為進一步加強醫保管理，結合生育和個別疾病在診治就醫方面的特殊性，堅持不突破年度基金控制總額，在確保基金運行安全和醫療機構良性運營的基礎上，調整部分病種的醫保基金結算方式，以更好地提升我市社會基本醫療保險參保人的醫療保障水平。市醫保局聯合衛生健康局、財政局印發了《惠州市醫療保障局 衛生健康局 財政局關于調整社會基本醫療保險部分病種結算方式的通知》（惠醫保發〔2019〕45號）（以下簡稱“《通知》”）。為便于政策理解和執行，現將有關內容進行解讀。

一、《通知》出臺的背景

近年來，我市基本醫療保險待遇有了較大程度的提高，參保人的獲得感也不斷提升，但部分病種的結算方式，還不能充分體現個別病程的特殊性，因此有必要對個別病種的結算方式進行調整，以適應定點醫療機構和患者的需求。

二、《通知》的主要內容

對符合政策生育的門診產前檢查、惡性腫瘤(內分泌治療)門診特定病種、地中海貧血門診特定病種等結算方式進行調整。

(一)調整符合政策生育的門診產前檢查結算方式

1、結算方式如何調整？目前我市符合政策生育的門診產前檢查費用納入門診統籌支付范圍。調整后，將符合政策生育的門診產前檢查費用不再納入門診統籌支付范圍，自2019年11月1日零時起，符合政策生育的參保人登記備案后，執行調整后的待遇標準，之前登記備案的仍按原規定執行。孕期內（指參保人確定懷孕并按規定完成生育備案登記至終止妊娠或分娩結束的42天）產前檢查，參保職工醫保基金最高支付限額為1500元，報銷比例為95%，個人自付比例為5%；參保居民醫保基金最高支付限額為1000元，報銷比例為75%，個人自付比例為25%。

2、哪些產前檢查項目可報銷？產前檢查項目(含產后42天的檢查)包括：唐氏及各類遺傳性疾病篩查、白帶常規、肝功能、腎功能、血糖、血常規、尿常規、血型、乙肝表面抗原、梅毒血清學檢測、HIV篩查、心電圖檢查、B超、產科檢查（含胎心多普勒）和胎心監測。

3、如何與定點醫療機構結算？發生符合規定的費用個人只需支付個人應支付的部分，應由醫保基金支付的部分由醫保經辦機構和定點機構按實結算，超出醫保基金支付總額的部分由參保人全部承擔。

4、異地產前檢查是否可以報銷？為滿足部分異地就診人員的產前檢查需要，經生育備案和異地就醫備案后在本市行政區域外進行產前檢查的費用實行總額包干(不可同時享受本市行政區域內產前檢查待遇)，標準為500元。

5、其他注意事項。參保人原則上選定一家市內定點醫療機構作為本人的產前檢查定點機構。可以選擇本人門診定點機構，也可以另外選擇其他定點醫療機構，一級、二級、三級定點醫療機構均可選擇。

（二）調整惡性腫瘤(內分泌治療)門診特定病種結算方式

1、結算方式如何調整？目前我市惡性腫瘤(內分泌治療)特定門診限額為2萬元。調整后，參保人患惡性腫瘤，經復核符合“惡性腫瘤(內分泌治療)”門診特定病種條件的，除繼續享受“惡性腫瘤(非放、化療治療)”外，使用內分泌治療藥物治療時醫保基金不再設年度醫療費用總額，按治療周期實際發生內分泌治療藥品費用，由醫保基金按95%支付，個人自付5%。

2、如何與定點醫療機構結算？應由醫保基金支付的部分由醫保經辦機構和定點機構按實結算。

3、內分泌治療藥品包括哪些？內分泌治療藥品按照《廣東省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中藥品類別碼XL02“內分泌治療用藥”執行，如國家或省對藥品目錄進行調整，按照調整后的目錄執行。

4、醫保支付按照什么標準？內分泌治療藥品最高支付標準由市醫療保障局定期發布，超出最高支付標準部分由參保人個人承擔，低于最高支付標準按照實際價格納入醫保結算范圍。

（三）調整地中海貧血門診特定病種結算方式

1、結算方式如何調整？一是醫保基金不再設年度醫療費用總額。目前我市地中海貧血特定門診限額為3萬元。調整后，參保人患地中海貧血，經復核符合“地中海貧血”門診特定病種條件的，醫保基金不再設年度醫療費用總額，按治療周期實際發生的政策內醫藥費用(床位費為本院最低住院或留觀床位費收費標準)，由醫保基金按95%支付，個人自付5%。二是為減輕參保人負擔，不設住院起付標準。

2、如何與定點醫療機構結算？應由醫保基金支付的部分由醫保經辦機構和定點機構按實結算。

3、其他注意事項。治療周期包含輸血和藥物治療。享受地中海貧血門診特定病種待遇期間，因其它疾病或并發癥住院治療的，按病種分值結算。為控制醫療費用增長，地中海貧血用藥不納入“藥占比”考核。

三、相關規定

為規范定點醫療機構、醫保經辦機構和參保人行為，從五個方面作出規定：

（一）根據《惠州市人民政府關于印發〈惠州市社會基本醫療保險辦法〉的通知》（惠府〔2015〕158號），居民醫保基金支付參保人上述待遇的費用與支付住院費用累計達到最高支付限額后，居民醫保基金不再支付任何醫療費用。

（二）定點醫療機構應嚴格遵循診療規范，為參保人提供優質的診療服務，并合理控制醫療費用；同時要嚴格按照國家和省、市的有關規定采購相關藥品和耗材，確保臨床需要；嚴格遵守臨床用藥相關規定，不得超過規定的適應癥范圍；定點醫療機構醫生違反診療規范和藥品使用規定行為的，按規定暫停其醫保處方權，并納入年度信用等級評定，同時列入不誠信范圍，情節嚴重的移交相關部門處理。

（三）醫保經辦機構要完善信息系統建設和擬定經辦流程及操作規范，實現就診信息的監控，加強對定點醫療機構的服務管理，加強日常巡查，確保基金安全和參保人待遇保障到位。

（四）參保人應該積極配合醫療機構的治療，遵守醫療和醫保的相關規定，為確保治療效果，原則上在享受上述醫保待遇時應根據本人實際選擇本市行政區域內的一家定點醫療機構就診；同時，在治療周期內不得利用上述病種的醫療費用支付其他疾病的費用，不得要求醫生為本人提供超出治療所需的治療和藥物，有違反的，由醫保經辦機構依法追回違反規定支出的醫療保險基金。

（五）定點醫療機構、醫保經辦機構和參保人，構成欺詐騙取醫保基金的移送司法部門處理。

四、實施時間

本通知自2019年11月1日起施行，有效期5年。我市原相關規定與本通知不一致的以本通知為準。如國家和省、市出臺新的相關規定，按照新的規定執行。

  政策文件：惠州市醫療保障局 衛生健康局 財政局關于調整社會基本醫療保險部分病種結算方式的通知