《惠州市“銀齡安康行動”老年人意外傷害綜合保險實施方案》政策解讀

　　一、《方案》出臺背景

　　根據《國務院辦公廳關于加快發展商業養老保險的若干意見》（國辦發〔2017〕59號）、《關于開展老年人意外傷害保險工作的指導意見》（全國老齡辦發〔2016〕32號）、《關于實施“銀齡安康行動”的通知》（粵老齡辦〔2014〕9號）、《惠州市人民政府辦公室關于印發<惠州市基本養老服務清單>的通知》（惠府辦〔2024〕6號）等文件精神和要求，我市自2014年10月1日起實施“銀齡安康行動”70周歲以上老年人意外傷害綜合保險項目，7個縣（區）由當地政府出資先后擴面，至2022年底實現了惠州戶籍60周歲及以上老年人政府統保全覆蓋。為繼續實施惠州市“銀齡安康行動”老年人意外傷害綜合保險項目，進一步優化保障方案，對原《方案》進行修訂并印發實施。

　　二、《方案》主要內容解釋

　　（一）銀齡安康行動：即惠州市“銀齡安康行動”老年人意外傷害綜合保險，是由市、縣（區）政府統一出資，為惠州戶籍60周歲及以上老年人每年購買一份20元/人的意外傷害綜合保險，以團體無清單方式投保，老年人個人無需支付保費和辦理投保手續，符合條件者保險自動生效。

　　（二）保險方案：在保險期間，被保險人遭受外來的、突發的、非本意的、非疾病的客觀事件直接致使身體受到的傷害，即意外傷害，可得到相應保險保障。主要包括但不限于乘坐公交車或其它交通工具，戶內外及公共場所發生的交通事故、磕碰、摔傷、高空墜物、中毒、溺水、動物傷人、雷擊、觸電、燒燙傷等意外人身傷害。

　　1.意外傷害傷殘

　　被保險人遭受意外傷害，并自該意外傷害發生之日起180天內因該意外傷害導致身體傷殘的，承保機構根據中國保監會關于《<人身保險傷殘評定標準及代碼>行業標準的通知》（保監發〔2014〕6號）規定，按合同約定的保險金額乘以該處傷殘的傷殘等級（10級281項）所對應的保險金給付比例給付傷殘保險金，最高給付合同約定的金額為準，無限定賠付次數。

　　2.意外傷害身故

　　被保險人遭受意外傷害，并自該意外傷害發生之日起180天內因該意外傷害導致身故的，承保機構按合同約定的保險金額扣除本保險年度已給付傷殘保險金后的余額給付身故保險金。

　　3.意外傷害醫療

　　在保險期間內，被保險人遭受意外傷害，并因該意外傷害在基層醫療衛生機構（鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心）、綜合醫院、中醫醫院或承保機構認可的其他醫療機構診療，對被保險人每次意外傷害事故所實際發生并支出的費用，承保機構在扣除已從當地社會基本醫療保險或其他途徑獲得補償或給付的部分以及合同約定的免賠額后，對其余額按合同約定的給付比例給付保險金。對每一被保險人給付的保險金以合同約定的該被保險人的保險金額為限。

　　4.意外傷害住院津貼

　　在保險期間內，被保險人遭受意外傷害，并因該意外傷害在基層醫療衛生機構（鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心）、綜合醫院、中醫醫院或承保機構認可的其他醫療機構診療，承保機構按合同約定的住院日定額給付金額乘以實際住院日數給付保險金，但對每次住院的給付日數以90天為限。被保險人多次住院的，全年累計給付日數以180天為限。

　　（三）有關解釋

　　1.傷殘賠付：對照《人身保險傷殘評定標準及代碼》，人身保險傷殘程度劃分為一至十級，最重為第一級，最輕為第十級，與人身保險傷殘程度等級相對應的保險金給付比例分為十檔，傷殘程度第一級對應的保險金給付比例為100%，傷殘程度第十級對應的保險金給付比例為10%，每級相差10%。

　　2.醫療賠付：因意外傷害，被保險人確因臨床需要，正式辦理掛號手續，并確實在醫院的門診部或急診部接受治療（不包括休養、療養、體檢和健康護理等），可申請醫療賠付。

　　3.住院賠付：因意外傷害，被保險人確因臨床需要，正式辦理入院及出院手續，并確實入住醫院正式病房接受治療（不包括入住門診觀察室、家庭病床、掛床住院，以及休養、療養、體檢和健康護理等），可申請住院賠付。

　　三、新《方案》主要修訂內容

　　（一）明確政府統保覆蓋面至60周歲及以上老年人。原《方案》政府統保對象為惠州戶籍70周歲及以上老年人和60-69周歲低保、特困人員（即城鎮“三無”和農村“五保”老人），縣（區）可根據當地實際自行擴面。新《方案》根據當前全市7個縣（區）政府統保對象已覆蓋惠州戶籍60周歲及以上老年人的實際情況進行修正。

　　（二）優化保障方案，加大保障力度。一是增加保障內容。將原《方案》保障內容中的“煤氣中毒”修改成“中毒”，同時增加了“觸電”等。二是提高保障標準。在不提高保費的條件下提高保障標準，老年人發生意外傷害后得到更高保險賠付，減輕老年人經濟負擔。原《方案》保障標準為：意外傷害身故（傷殘）5000元；意外傷害醫療300元（0元免賠、100%給付）；意外傷害住院津貼30元/天。新《方案》保障標準為：意外傷害身故（傷殘）5000元；意外傷害醫療500元（0元免賠、100%給付）；意外傷害住院津貼50元/天。

　　（三）規范醫療機構范圍表述。根據醫療衛生機構類型，將原《方案》“基層醫療衛生機構（鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心）及以上醫院或承保機構認可的其他醫療機構”修改為“基層醫療衛生機構（鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心）、綜合醫院、中醫醫院或承保機構認可的其他醫療機構。（被保險人在外地發生意外傷害就醫的情況，參照執行）

　　四、其他說明

　　（一）新《方案》于2025年1月1日起施行，此后執行新的保障標準，目前正在進行政府采購相關工作，將通過公開招標方式確定承保機構，確定承保機構后我局將通過官方網站、微信公眾號、派發告知書等渠道和方式廣泛宣傳。期間，如有理賠需求，請保存好理賠所需材料（特別是發生意外傷害就醫的資料），待確定承保機構后可申請追溯理賠，詳情可致電各縣（區）民政部門咨詢。

　　（二）2024年12月31日之前發生的意外傷害案件，仍按照原《方案》標準執行，由當年度的承保機構（即中國人壽保險股份有限公司惠州分公司）具體負責理賠服務。被保險人自發生意外傷害事故之日起2年內均可進行報案申請理賠。

　　（三）為幫助老年人解決實際困難，發生意外傷害后獲得更高保險保障，提高老年人抵御風險的能力，倡導社會組織參與老年人意外傷害綜合保險捐贈工作，鼓勵老年人及其子女根據自愿和量力的原則自費加保（加保方案以承保機構提供為準），形成政府、社會、家庭和個人應對風險合力。