惠州市醫療保障局對熱點問題的解答

　　一、那種行為屬于騙保行為
　　答：（1）涉及定點醫療機構的主要欺詐騙保行為：
　　1.虛構醫藥服務，偽造醫療文書和票據，騙取醫保基金的；
　　2.為參保人員提供虛假發票的；
　　3.將應由個人負擔的醫療費用記入醫療保障基金支付范圍的；
　　4.為不屬于醫保范圍內的人員辦理醫保待遇的；
　　5.為非定點醫藥機構提供刷卡記賬服務的；
　　6.掛名住院的；
　　7.串換藥品、耗材、物品、診療項目等騙取醫保基金支出的。
　　（2）涉及定點零售藥店的主要欺詐騙保行為：
　　1.盜刷醫療保障身份憑證，為參保人員套取現金或購買營養保健品、化妝品、生活用品等非醫療物品的；
　　2.為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫保基金支出的；
　　3.為非定點醫藥機構提供刷卡記賬服務的；
　　4.為參保人員虛開發票、提供虛假發票的。
　　（3）涉及參保人員主要欺詐騙保行為：
　　1.偽造假醫療服務票據，騙取醫療保障基金的；
　　2.將本人的醫療保障憑證轉借他人就醫或持他人醫療保障憑證冒名就醫的（在我們惠州的話，使用參保職工醫療保障卡個人賬戶資金支付參保職工配偶、父母、子女或本人其他親屬在本市定點醫療機構就醫發生的屬個人支付的醫療費用、到定點零售藥店購買符合規定的商品所發生的費用、健康體檢的費用和預防接種疫苗的費用除外）；
　　3.非法使用醫療保障身份憑證，套取藥品耗材等，倒買倒賣非法牟利的.

　　二、企業參保職工懷孕生二胎能享受什么醫保待遇
　　答：生育保障水平與廣大育齡參保群眾切身利益息息相關。我市在提高生育保障的全面性、充分性和便捷性方面不斷努力。
　　（1）實行生育保險和醫療保險并軌運行：2011 年起在全省率先將城鎮職工基本醫療保險與城鎮職工生育保險并軌運行，不再向企業單獨征收職工生育保險費，生育保險和醫療保險實現了統一制度設計、統一征繳方式、統一經辦服務、統一保障項目、統一支付辦法。兩險并軌推動了生育保險覆蓋擴面，合并當年職工生育保險參保人數增加了65%；結合減稅降費每年可為企業減少醫療生育保險費約16.4億元。
　　（2）我市生育保障的制度設計了“四重保障”：產前檢查有保障。根據前期調研情況，今年11月1日起對符合政策生育的門診產前檢查結算方式進行了調整：一是提高醫保報銷水平。調整后參保職工醫保基金最高支付限額從1000元提高到1500元，報銷比例95%；參保居民醫保基金最高支付限額從800元提高到1000元，報銷比例75%。二是增加產前檢查項目。產前檢查今年新增4 個項目，包括唐氏及各類遺傳性疾病篩查、產科檢查（含胎心多普勒）等15個項目納入門診醫療報銷范圍。三是進一步滿足部分異地就診人員的產前檢查需要。經生育備案和異地就醫備案后在本市行政區域外進行產前檢查的費用實行總額包干（不可同時享受本市行政區域內產前檢查待遇），標準為500元。四是擴大參保居民產前檢查定點選擇范圍。參保人可以選擇本人門診定點機構作為本人的產前檢查定點機構，也可以另外選擇其他定點醫療機構，一級、二級、三級定點醫療機構均可選擇。產中住院有報銷。職工醫保住院分娩的政策內醫療費用100%報銷；參保居民在基層醫療機構住院分娩政策內醫療費用100%報銷，二級和三級醫院報銷90%，生孩子基本不花錢。職工未就業配偶實行定額包干。產后并發癥住院有保障。參保人生育并發癥住院的費用，無論在哪一級醫院住院費用都可列入醫療保險基金按規定報銷。產后參保職工享受生育津貼。享受規定的生育假期間，由單位按規定發放本人工資，視同為發放了生育津貼；生育津貼高于本人工資的，差額部分補發給個人，低于本人工資時，單位按本人工資發放給參保人個人。

　　三、醫保有大病保險的相關情況
　　答：大病保險是指城鄉居民在基本醫療保險的基礎上，對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的制度安排，是基本醫療保障制度的拓展和延伸。早在2009 年，我市就探索建立了“醫保補助”制度。2013年，我市出臺《商業保險機構承辦大病二次補償工作方案》和《惠州市城鄉困難居民醫療救助辦法》《惠州市慈善總會城鄉困難居民大病醫療救助辦法》，正式形成了“政府保基本，商業保大病，慈善做補充”的全新大病保障機制。當前，我市已實現所有參保人均可享受大病保險，大病二次補償報銷比例提高到95%，起付標準低至1 萬元，即年度內住院政策內費用，經基本醫療保險基金支付后的個人自付比例部分費用（含住院起付標準，但不含特定門診費用）累計達到1萬元以上的部分，由大病二次補償基金支付95%。此外，我們專門在“惠州醫保”公眾號開辦了“惠E 保”課堂，為公眾提供醫療保障政策解讀、辦事指南、常見疑問解答等，歡迎大家關注。

　　四、申請醫療救助是如何結算
　　答：目前我市資助參加基本醫療保險的困難群眾人數達7.14萬，為全市城鄉最低生活保障對象、特困供養人員、孤兒、全市在冊建檔立卡扶貧對象等困難群眾提供了門診救助、住院救助、二次醫療救助等三重保障。困難群眾年度內應由個人支付的政策內門診費用和住院費用100%救助，年度政策外自費費用超過5000元以上部分，按50％比例予以救助，每人每年累計救助不超過5萬元，困難群眾政策內醫療費用基本實現“零負擔”。今年3月從民政部門承接困難群眾醫療救助職能以來，重點抓好兩項工作：一是重新修訂《惠州市城鄉困難人員醫療救助辦法》，根據“兩不愁三保障”要求和醫保扶貧新形勢，對困難人員資助參保的覆蓋范圍、應享受的醫療救助待遇標準、救助結算的便利性及時性方面做出明確要求，進一步提高我市醫療救助工作水平。同時引入階梯式的救助標準，提高合理醫療費用的救助標準，降低不合理費用救助標準，在政策上引導醫療機構合理控費。待市醫療救助辦法正式出臺后，我們將采取市縣聯動的方式加大宣傳解讀工作力度，努力讓所有的村干部和困難群眾清晰了解醫療救助政策和辦事流程。二是推進醫療救助“一站式”結算。在2018年3月實現困難群眾住院費用的醫療救助“一站式”結算基礎上，2019 年7 月，進一步將普通門診、特定門診、談判藥結算等納入了醫療救助費用“一站式”結算，在全省率先實現困難群眾就醫所有醫療費用“一站式”結算。“一站式”結算簡化了經辦流程，自動識別救助對象身份。醫療救助對象無需申請、無需提交材料、無需等待審批、無需墊付資金，從“最多跑一次”升級為“一次不用跑”，解決了因各種原因導致的“救助不及時和應救有遺漏”難題，減輕困難群眾醫療負擔。系統上線至今，已有11.45萬人次困難群眾就診或住院獲得救助，救助金額累計7062萬元。

　　五、以前辦理業務要去社保局，現在要去醫保局，那現在醫保局和社保局有什么職能區別
　　答：醫保局與社保局是工作聯系比較緊密的部門。醫保局是一個行政部門，主要負責各項醫保政策制訂（如籌資和待遇標準、醫藥服務內容和藥品采購等）、醫保服務（如擬定定點機構管理辦法和醫保費用結算管理辦法等）和行政監管（如制定兩定機構協議和支付管理辦法）和行政執行（如查處兩定機構欺詐騙保行為）。社保局的職能一直沒有改變，是一個經辦服務部門，負責社會保險（養老、醫療、失業、工傷、生育保險，俗稱五險）的具體經辦，在醫保這塊主要是醫保待遇的審核發放、醫保關系的轉移接續、醫保基金的管理和支付、對兩定機構進行規范和稽核。一“管”一“辦”，概括來說就是我市醫保部門和社保部門的職責分工。醫保局相當于一個醫生的角色，主要是開處方；社保局相當于一個藥房的角色，主要是按醫生的處方進行執藥。下來，我們會進一步完善部門間分工協作機制，形成在醫療保障統一框架下，行政機構集中精力抓政策體系建設和宏觀指導、經辦機構集中精力抓服務的良好格局。

　　六、惠州本地兒科醫生收入偏低，外流現象非常嚴重，希望能夠讓兒科醫生活的更有尊嚴
　　答：我市在完善兒童醫療服務體系建設、加強兒科人才培養等方面做了大量工作,但兒科醫生資源不足、服務能力不強的問題仍比較突出。此次主題教育我們也將此列入重點調研課題和專項整治任務。今年8月，啟動6歲（含）以下兒童醫療服務價格調整工作，按照有關文件精神對六歲以下兒童的臨床診斷中有創活檢和探查、臨床手術治療等體現兒科醫務人員技術勞務特點和價值的醫療服務項目，實行不超過30%的加收政策，從價格政策層面扶持我市兒童專科醫院和其他醫院兒科發展，預計年內實施。

　　七、如何申請醫療救助
　　答：2019年7月，已將普通門診、特定門診、談判藥結算等納入了醫療救助費用“一站式”結算，“一站式”結算簡化了經辦流程，自動識別救助對象身份。醫療救助對象無需申請、無需提交材料、無需等待審批、無需墊付資金，從“最多跑一次”升級為“一次不用跑”，解決了因各種原因導致的“救助不及時和應救有遺漏”難題，減輕困難群眾醫療負擔。根據《惠州市民政局財政局人社局衛生局審計局城鄉困難居民醫療救助辦法》和惠州市民政局《惠州市醫療救助保險服務工作方案》等文件精神，醫療救助對象為具有本市戶籍的城鄉困難居民，具體為：全市城鄉最低生活保障對象、特困供養人員、孤兒、全市在冊建檔立卡扶貧對象和縣級以上人民政府認定的其他特殊困難對象。其人員的認定，由民政和扶貧部門負責。經相關部門認定后的上述人員，均可按照規定享受相應的醫療救助待遇。

　　八、現在在廣州工作，有了新的社保卡，請問原來在惠州的醫保卡內余額能否轉出或提現
　　答：根據《惠州市人民政府關于印發〈惠州市社會基本醫療保險辦法〉的通知》（惠府〔2015〕158 號）第三十三條，“參保職工異地轉移時，其個人賬戶余額可提取現金，并終結醫療保險關系”。您可憑身份證到市社保局開具醫療保險關系轉移證明，再到廣州開具“基本醫療保險關系轉移接續聯系函”到市社保局辦理轉移手續，屆時可提取個人賬戶余額。