鑒于部分病種在診治就醫(yī)方面的特殊性，我們在確保基金運行安全和醫(yī)療機構良性運營的基礎上，擬調整部分病種的醫(yī)保基金結算方式，以更好地提升我市社會基本醫(yī)療保險參保人的醫(yī)療保障水平。為此，市醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康局和財政局在充分調研的基礎草擬了《惠州市醫(yī)療保障局 衛(wèi)生健康局 財政局關于調整社會基本醫(yī)療保險部分病種結算方式的通知》（征求意見稿）。現(xiàn)向社會公開征求意見，歡迎社會各界人士提出意見或建議。意見征集截止日期為2019年8月30日。
有關單位和社會各界人士可通過以下途徑提出意見：
（一）通過傳真方式將意見傳真至：0752－2862896；
（二）通過電子郵件方式將意見發(fā)送至：hzybdykyj@163.com；
（三）通過信函方式將意見郵寄至：惠州市江北三新北路29號惠州市醫(yī)療保障局待遇保障和醫(yī)藥服務管理科，郵編:516003。
我局擬于9月初召開征求意見會，請有意向參加征求意見會的有關單位和社會各界人士于2019年8月30日前通過以上途徑報名。
特此公告。
惠州市醫(yī)療保障局
2019年8月15日
附件：
惠州市醫(yī)療保障局 衛(wèi)生健康局 財政局
關于調整社會基本醫(yī)療保險部分病種
結算方式的通知
（征求意見稿）
各縣(區(qū))醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康局、財政局，大亞灣開發(fā)區(qū)人力資源和社會保障局、衛(wèi)生和計劃生育局，仲愷高新區(qū)社會事務局、宣教文衛(wèi)辦，市社會保險基金管理局及各分局，各定點醫(yī)療機構：
為進一步加強醫(yī)保管理，結合生育和個別疾病在診治就醫(yī)方面的特殊性，堅持不突破年度基金控制總額，在確保基金運行安全和醫(yī)療機構良性運營的基礎上，調整部分病種的醫(yī)保基金結算方式，以更好地提升我市社會基本醫(yī)療保險參保人(包含職工醫(yī)保參保人和居民醫(yī)保參保人，下同)的醫(yī)療保障水平。現(xiàn)就有關事項通知如下：
一、調整符合政策生育的門診產前檢查待遇標準和結算方式。將符合政策生育的門診產前檢查費用不再納入門診統(tǒng)籌支付范圍，自2019年11月1日零時起，符合政策生育的參保人登記備案后，執(zhí)行調整后的待遇標準，之前登記備案的仍按原規(guī)定執(zhí)行。產前檢查項目包括(含產后42天的檢查)：唐氏及各類遺傳性疾病篩查、白帶常規(guī)、肝功能（8項）、腎功能（3項）、血糖、血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖檢查、B超(產后42天的經陰道超聲檢查僅限黑白)、產科檢查（含胎心多普勒）和胎兒監(jiān)護；孕期內（指參保確定懷孕并按規(guī)定完成生育備案登記至終止妊娠或分娩結束的42天）產前檢查，參保職工醫(yī)保基金最高支付限額為1500元，報銷比例為95%，個人自付比例為5%；參保居民醫(yī)保基金最高支付限額為1000元，報銷比例為75%，個人自付比例為25%。參保人原則上選定一家市內定點醫(yī)療機構作為本人的產前檢查定點機構，發(fā)生符合規(guī)定的費用個人只需支付個人應支付的部分，應由基金支付的部分由醫(yī)保經辦機構和定點機構按實結算，超出醫(yī)保基金支付總額的部分由參保人全部承擔。經生育備案和異地就醫(yī)備案后在本市行政區(qū)域外進行產前檢查的費用實行總額包干(不可同時享受本市行政區(qū)域內產前檢查待遇)，標準為500元。
二、調整惡性腫瘤(內分泌治療)門診特定病種結算方式。參保人患惡性腫瘤，經復核符合"惡性腫瘤(內分泌治療)"門診特定病種條件的，除繼續(xù)享受"惡性腫瘤(非放、化療治療)"外，使用內分泌治療藥物治療時醫(yī)保基金不再設年度醫(yī)療費用總額，調整為按治療周期實際發(fā)生內分泌治療藥品費用，由醫(yī)保基金按95%支付，個人自付5%。應由基金支付的部分由醫(yī)保經辦機構和定點機構按實結算。內分泌治療藥品按照《廣東省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中藥品類別碼XL02"內分泌治療用藥"執(zhí)行，如國家或省對藥品目錄進行調整，按照調整后的目錄執(zhí)行。內分泌治療藥品最高支付標準由市醫(yī)療保障局定期發(fā)布，超出最高支付標準部分由參保人個人承擔，低于最高支付標準按照實際價格納入醫(yī)保結算范圍。
三、調整地中海貧血門診特定病種結算方式。參保人患地中海貧血，經復核符合"地中海貧血"門診特定病種條件的，醫(yī)保基金不再設年度醫(yī)療費用總額，調整為按治療周期實際發(fā)生的政策內醫(yī)藥費用(床位費為本院最低住院或留觀床位費收費標準)，由醫(yī)保基金按95%支付，個人自付5%。不設住院起付標準。應由基金支付的部分由醫(yī)保經辦機構和定點機構按實結算。治療周期包含輸血和藥物治療。享受地中海貧血門診特定病種待遇期間，因其它疾病或并發(fā)癥住院治療的，按病種分值結算。地中海貧血用藥不納入"藥占比"考核。
四、相關規(guī)定
（一）居民醫(yī)保基金支付參保人上述待遇的費用與支付住院費用累計達到最高支付限額后，居民醫(yī)保基金不再支付任何醫(yī)療費用。
（二）定點醫(yī)療機構應嚴格遵循診療規(guī)范，為參保人提供優(yōu)質的診療服務，并合理控制醫(yī)療費用；同時要嚴格按照國家和省、市的有關規(guī)定采購相關藥品和耗材，確保臨床需要；嚴格遵守臨床用藥相關規(guī)定，不得超過規(guī)定的適應癥范圍；定點醫(yī)療機構醫(yī)生違反診療規(guī)范和藥品使用規(guī)定行為的，按規(guī)定暫停其醫(yī)保處方權，并納入年度信用等級評定，同時列入不誠信范圍，情節(jié)嚴重的移交相關部門處理。
（三）醫(yī)保經辦機構要完善信息系統(tǒng)建設和擬定經辦流程及操作規(guī)范，要實現(xiàn)就診信息的監(jiān)控，要加強對定點醫(yī)療機構的服務管理，加強日常巡查，確保基金安全和參保人待遇保障到位。
（四）參保人應該積極配合醫(yī)療機構的治療，遵守醫(yī)療和醫(yī)保的相關規(guī)定，為確保治療效果，原則上在享受上述醫(yī)保待遇時應根據(jù)本人實際選擇本市行政區(qū)域內的一家定點醫(yī)療機構就診，同時，在治療周期內不得利用上述病種的醫(yī)療費用支付其他疾病的費用，不得要求醫(yī)生為本人提供超出治療所需的治療和藥物，有違反的，每發(fā)現(xiàn)一起金額在500元以下的暫停醫(yī)保待遇3個月，金額在500元以上的暫停醫(yī)保待遇6個月。
（五）定點醫(yī)療機構、醫(yī)保經辦機構和參保人，構成欺詐騙取醫(yī)保基金條件的移送司法部門處理。
五、本通知自2019年11月1日起施行，有效期5年，凡與本通知不一致的相關規(guī)定以本通知為準。
惠州市醫(yī)療保障局 惠州市衛(wèi)生健康局
惠州市財政局
2019年 月 日
粵公網安備 44130202000199號
