HBGS-2014-34
關于印發《惠州市民政局 老齡辦
“銀齡安康行動”70周歲以上老年人意外傷害綜合保險實施方案》的通知
惠民〔2014〕141號
各縣區人民政府，大亞灣開發區、仲愷高新區管委會，市直各有關部門：
為進一步加強我市的養老保障工作，提高老年人抵御風險能力，減輕老年人發生意外后，家庭成員的經濟負擔和護理壓力，改善老年人的生活質量，經市人民政府同意，現將《惠州市民政局、老齡辦“銀齡安康行動”70周歲以上老年人意外傷害綜合保險實施方案》印發給你們，請認真遵照執行。
經研究，我市的“銀齡安康行動”70周歲以上老年人意外傷害綜合保險定于
惠 州 市 民 政 局
惠州市老齡工作委員會辦公室
惠州市民政局 老齡辦“銀齡安康行動”
70周歲以上老年人意外傷害綜合保險實施方案
為弘揚中華民族尊老愛老的傳統美德，推動養老服務保障工作，提高老年人抵御風險能力，根據《關于加快發展養老服務業的若干意見》（國發〔2013〕35號）、《關于進一步加強老年人優待工作的意見》（全國老齡辦發〔2013〕97號）和《關于實施“銀齡安康行動”的通知》（粵老齡辦〔2014〕9號）“倡導老年人投保意外傷害保險”、“銀齡安康行動”的有關精神和要求，市政府決定開展70周歲以上老年人意外傷害綜合保險工作。為順利推進該項工作，制定本實施方案。
一、基本原則
根據國家鼓勵老年人投保意外傷害保險和省實施“銀齡安康行動”的要求，按照“政府主導、廣泛覆蓋、市場運作”的原則，由政府統一出資投保，將全市70周歲以上老年戶籍人口全部納入保險范圍，以保險機構市場化經營為依托，通過保險機制充分發揮財政資金的倍增效應和杠桿作用，進一步完善養老服務保障和老年人優待工作，增強老年人抵御風險的能力，保障老年人合法權益。
二、工作內容
（一）參保對象。
惠州戶籍人口，年滿70周歲以上老年人（保險期限內達到70周歲即可納入參保范圍）。
（二）保險機構。
由市民政部門統一公開招標，每兩個保險年度公開招標一次，確定符合條件的專業保險機構作為全市老年人意外傷害綜合保險中標機構。
（三）保費標準。
根據我市目前的經濟發展情況，按照省提供的政府出資備選方案，為老年人購買20元/人•年的意外傷害綜合保險，賠付不限時間和地點。
（四）辦理投保手續。
以市公安局戶籍登記的70周歲以上人口數和名冊（含姓名、性別、身份證號碼）為依據，經各縣（區）核實后由各縣（區）政府指定本縣（區）具有獨立法人資格的民政或老齡部門與中標保險機構辦理投保手續。
（五）支付保險費。
市級財政根據各縣（區）實際發生的投保情況及分擔比例，劃撥本級應負擔的保費至各縣（區）財政，由縣（區）財政根據實際發生的保費支付至中標保險機構縣（區）級機構。
（六）履行保險合同。
老年人意外傷害發生時，中標保險機構按照合同規定履行保險賠償責任，同時做好與政府主管部門的情況通報和信息共享，做好經驗總結、典型挖掘、傳播推廣。
三、工作組織
（一）溝通協調，形成合力。
加強組織領導，形成由市政府分管領導親自抓，各縣（區）政府、市民政局、市老齡辦、市紀委、市財政局、市金融工作局、市審計局、市人力資源和社會保障局、市衛計局、市公安局等有關部門協調配合的工作格局，各級各有關部門各司其職、各盡其責，落實老年人意外傷害綜合保險的相關職責任務。
（二）職責分工。
1.各縣（區）政府組織所屬有關部門做好辦理投保手續、老年人戶籍人口信息核實、監督中標保險機構服務質量、對中標保險機構年度辦理老年人意外傷害綜合保險金績效考核等工作；加強宣傳，及時調解爭議糾紛。協調鄉鎮（街道）政府配合做好投保和理賠等服務工作。
2.市民政局和市老齡辦牽頭負責全市老年人意外傷害綜合保險工作。市民政局負責協調中標保險機構承保、簽訂保險合作協議、提供在惠去世投保人信息等相關工作。
3.市財政局負責落實市級負擔保險資金，督促縣（區）落實配套資金。
4.市金融局、市民政局和市老齡辦負責監管中標保險機構承保、理賠、服務等環節的工作，督促中標保險機構按照合同約定履行保險賠償責任，提高保險服務工作水平。
5.市審計局負責對中標保險機構老年人意外傷害綜合保險資金的使用情況進行不定期審計。
6.市人社局負責提供被保險人社會醫療保險醫療費報銷計算表。
7.市衛計局負責協調相關醫療機構為被保險人提供傷殘鑒定證明、醫療診斷證明等理賠資料，為被保險人提供便捷、優質的服務。
8.市公安局負責提供和核對被保險人人口信息。
9.中標保險機構負責全市老年人意外傷害綜合保險的承保、查勘、理賠、服務、宣傳等具體操作，指導下屬各縣（區）機構認真開展各項工作，為廣大老年人提供優質、高效的服務；對其工作人員進行“服務滿意度實時評價”，并及時報送服務理賠情況，定期總結報告。
四、實施辦法
（一）保險人。
老年人意外傷害綜合保險的保險人是中標保險機構及其下屬各縣（區）機構。
（二）投保人。
投保人是具有獨立法人資格的各縣（區）民政或老齡部門。
（三）被保險人。
被保險人是截至當期投保年度最后一日（即次年9月30日，含當日）具有惠州戶籍且年滿70周歲以上老年人。
（四）保險期限。
保險期間為一年（保單啟保日
（五）保險責任。
在保險期間被保險人遭受外來的、突發的、非本意的、非疾病的客觀事件直接致使身體受到的傷害，即意外傷害，可得到相應保險保障。主要包括但不限于:乘坐公交車或其它交通工具，戶內外及公共場所發生的交通事故、磕碰、摔傷、高空墜物、煤氣中毒、溺水、動物傷人、燒燙傷等意外人身傷害。保障內容見下表。
|
保障項目 |
保障金額 |
保險費 |
保障范圍 |
|
意外傷害身故（傷殘） |
5000元 |
20元/人·年（每人限一份） |
任何時間、任何地點 |
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意外傷害醫療 |
300元（0元免賠、80%給付） |
||
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意外傷害住院津貼 |
30元/天，全年限180天 |
1.意外傷害傷殘
被保險人遭受意外傷害，并自該意外傷害發生之日起一百八十日內因該意外傷害導致身體傷殘的，保險人根據中國保監會關于《<人身保險傷殘評定標準及代碼>行業標準的通知》（保監發〔2014〕6號）規定，按合同約定的保險金額乘以該處傷殘的傷殘等級（10級281項）所對應的保險金給付比例給付傷殘保險金，最高給付合同約定的金額為準，無限定賠付次數。
2.意外傷害身故
被保險人遭受意外傷害，并自該意外傷害發生之日起一百八十日內因該意外傷害導致身故的，保險人按合同約定的保險金額扣除本保險年度已給付傷殘保險金后的余額給付身故保險金。
3.意外傷害住院津貼
在合同保險期間內，被保險人遭受意外傷害，并因該意外傷害在鎮級醫療衛生院及以上醫院或保險人認可的其他醫療機構住院治療，保險人按合同約定的住院日定額給付金額乘以實際住院日數給付保險金，但對每次住院的給付日數以九十日為限。被保險人多次住院的，累計給付日數以一百八十日為限。
4.意外傷害醫療
在合同保險期間內，被保險人遭受意外傷害，并因該意外傷害在鎮級醫療衛生院及以上醫院或保險人認可的其他醫療機構診療，對被保險人每次意外傷害事故所實際發生并支出的費用，保險人在扣除已從當地社會基本醫療保險或其他途徑獲得補償或給付的部分以及合同約定的免賠額后，對其余額按合同約定的給付比例給付保險金。對每一被保險人給付的保險金以合同約定的該被保險人的保險金額為限。
（六）保險費用及市縣(區)級財政分擔比例。
保費每人每年20元，根據市公安局在投保年度前一個月內提供截至投保年度啟保前一天（即當年9月30日）惠州戶籍年滿70周歲以上的老年人數量購買老年人意外傷害綜合保險，計算保險費用。在保險期間如有符合承保條件的人員增加（或減少），保險費用不變。費用由市、縣（區）兩級政府財政分擔，分擔比例為：市與大亞灣開發區按2﹕8分擔；市與惠城區、惠陽區、仲愷高新區按4﹕6分擔；市與惠東縣、博羅縣按6﹕4分擔；市與龍門縣按8﹕2分擔。
全市老年人意外傷害綜合保險使用專門的險種代碼和條款，以便監督檢查和信息統計。
總保費=市公安局在投保年度前一個月內提供截至投保年度啟保前一天（即當年9月30日）年滿70周歲以上的惠州戶籍居民人數×人均保費
計算保費人口基數以市公安部門的最新統計數據為準。
（七）保險費支付方式。
市級財政根據各縣（區）實際發生的投保情況及分擔比例，劃撥本級應負擔的保費至各縣（區）財政，由縣（區）財政根據實際發生的保費支付至縣（區）級中標保險機構。
（八）承保出單方式及繳費期限。
1.由各縣(區)政府指定具有獨立法人資格的民政或老齡部門負責協助中標保險機構開展承保工作，以團體保險方式（附參保人員名冊）參保，以縣(區) 為單位填具投保單(縣區政府指定的具有獨立法人資格的民政或老齡部門負責人確認簽名)。各縣 (區)戶籍人口數以市公安局戶籍登記為依據。
2.中標保險機構縣（區）級分支機構根據各縣(區)提供的投保單及相關名冊，以縣(區)為單位，開展簽單承保工作。
3.投保單及相關名冊經保險人審核通過，保險人出具保險單。保險責任生效時間以中標保險機構正式出具的保險單啟保時間為準，每年10月1日為一個保險年度的啟保時間。
4.各縣（區）政府應在當期保險期間內的最后一個月開展下一年度的保險簽單工作，確保下一年度保險責任生效時間與當期保險期限無縫對接。
5.各縣(區)財政部門應在保險人出具保險單后支付保費。
（九）保險人義務。
1.保險人提供24小時電話服務熱線，隨時接聽解答客戶的保險咨詢與查詢，受理保險事故報案及客戶投訴與建議等事項，并做好登記備案，定期向投保人匯報有關情況。
2.保險人及下屬各分支機構應在各縣（區）、鄉鎮（街道）建立專門的“老年人意外傷害綜合保險服務小組”，實行專人責任制，負責保險標的所在地的出單承保、理賠等服務工作，優先處理老年人意外傷害綜合保險各項賠案，提供優質、高效的服務。
3.保險人對于在保險期間新增符合參保條件的被保險人（包括在保險期間年齡達到70周歲、從外地遷入并落戶惠州且年滿70周歲等情況的老年人）要做好保單信息補登工作，新增被保險人在首次申請理賠時應出具個人有效身份證明（身份證或戶口簿），保險人現場即時補登新增被保險人信息并受理理賠，確保被保險人得到及時有效的理賠服務。
4.保險人應在接到報案后24小時內進行查勘理賠工作。每個月最后一個工作日前將當月勘查理賠情況，以《臺賬》形式逐級匯總后報送市金融工作局、市民政局和市老齡辦備案。簡化理賠手續，對5000元以下（含5000元）的小額賠款，材料齊全無需調查的，自收齊材料之日起3個工作日內兌現賠付；5000元～10000元以內的理賠案件，材料齊全無需調查的，自收齊材料之日起5個工作日內兌現賠付。
（十）投保人義務。
1.投保人應當遵照國家及政府有關部門制定的有關法律、法規及規定，加強管理，協調公安部門做好被保險人戶籍信息核對匯總工作。
2.投保人做好每個年度保費的資金測算工作，溝通協調財政部門，將資金納入財政預算，并按照合同要求，及時支付保費。
3.投保人根據每年老年人意外傷害、保險賠付和服務滿意度等情況，進行調查研究，為完善養老服務保障工作和養老服務體系建設提供決策參考。
（十一）被保險人義務
被保險人或其受益人在向保險人申請賠償時，應提交被保險人戶籍證明（受益人提交與被保險人的關系及身份證明）、醫療費用發票原件（或復印件和已報銷社會基本醫療保險有關憑證）、醫療費用清單或住院費用清單、出院小結或其所能提供的與確認保險事故的性質、原因等有關的其他證明和資料。造成人員死亡的，受益人須提供死亡人員的戶籍注銷證明及喪葬火化證明，如被保險人為宣告死亡的，受益人須提供法院出具的宣告死亡證明文件；造成人員傷殘的，須提供合法鑒定機構出具的殘疾鑒定證明或保險人認為其他必要的單證材料。被保險人或其受益人如果不履行上述約定的義務，保險人有權拒絕賠償。
五、有關要求
（一）各級政府及有關部門要充分認識開展老年人意外傷害綜合保險工作的重要意義，加強領導，精心組織，周密安排，切實把此項工作作為為民辦實事好事的重要內容抓緊抓好，
（二）各級政府及有關部門要對中標保險機構的承保、查勘、理賠、服務等工作給予積極支持，同時對老年人意外傷害綜合保險的管理工作和資金使用情況做好監管。加強宣傳，使廣大老年人了解黨和政府為民辦實事的目的和意義，使“銀齡安康行動”深入人心。
（三）中標保險機構要加強管理，做好服務，確保老年人意外傷害綜合保險工作順利開展，建立與政府相關部門的溝通協調機制，每年年終向市政府及當地政府總結報告實施情況。中標保險機構要對保險從業人員的服務工作開展滿意度評價，對于因服務不到位等發生的本年度全市有效投訴率總額達1.5‰以上（含1.5‰），市民政部門需與中標保險機構協商解決，責令中標保險機構進行整改，整改不到位，市民政部門有權在當年度保險期限完畢后終止保險合作協議，重新公開招標確定下一年度的保險人。
本方案自發布之日起施行，有效期五年。
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