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HBGS-2015-59

關于印發《惠州市人力資源和社會保障局

衛生和計劃生育局社會基本醫療保險轉診

（院）診治及異地就醫管理辦法》的通知

惠市人社〔2015〕307號

各縣（區）人力資源社會保障局（社會事務局）、衛生和計劃生育局（宣教文衛辦），市社會保險基金管理局及各分局，各有關單位：

為貫徹落實《惠州市社會基本醫療保險辦法》（惠府]2015]158號），市人力資源和社會保障局、衛生和計劃生育局制定了《惠州市人力資源和社會保障局　衛生和計劃生育局社會基本醫療保險轉診（院）診治及異地就醫管理辦法》，現印發給你們，請認真貫徹執行。              

惠州市人力資源和社會保障局       

惠州市衛生和計劃生育局

　　　　　　　　　　　　　　　                     2015年12月28日

惠州市人力資源和社會保障局

衛生和計劃生育局社會基本醫療保險轉診

（院）診治及異地就醫管理辦法

第一條  為加強參保人轉院診治和異地就醫的管理，根據《惠州市社會基本醫療保險辦法》（惠府［2015］第158號）的有關規定，結合我市實際，制定本辦法。

第二條  本辦法所稱，轉診是指參保人在自己選定的門診定點醫療機構就醫后，因病情需要轉入本市行政區域內定點醫療機構門診診療的。

轉院是指參保人就醫的定點醫療機構在診療等方面不具備相應的條件或因病情需要，按規定轉入其他醫院住院治療的。

異地就醫是指參保人在本市行政區域外因病在當地醫療機構住院治療的，分為異地急診住院和異地定點住院兩種形式。異地急診住院是指參保人在本市行政區域外因突發疾病或意外傷害需在當地醫療機構住院治療的。異地定點住院是指已辦理異地就醫登記手續的參保人，因病在自己選定的醫療機構住院的。

第三條  異地就讀的學生和異地居住或工作（連續滿一年以上）的參保人應辦理異地就醫登記手續。異地居住的需提供當地社區居委會或村民委員會的證明；異地工作的需由本單位出具相關證明，并提供該分支機構的單位組織機構代碼證或工商營業執照復印件（須加蓋單位公章）；異地就讀和培訓、進修人員等需提供學生證或單位及培訓機構的有效證明等有效證件。

第四條  轉診（院）規定。

（一）定點醫療機構應按我市社會基本醫療保險的規定，嚴格掌握轉診（院）標準，按轉診（院）程序審批；

（二）轉往本市行政區域外定點醫療機構的，必須在本市具有轉院資格的醫院辦理轉院手續。《惠州市基本醫療保險轉院申請審批表》需由主診醫師填寫，經科主任簽名同意后交醫務科確認蓋章，由醫院醫保辦負責錄入社保系統，并打印《惠州市基本醫療保險轉院申請審批表》；異地定點醫院依據我市社保系統的轉院登記信息判斷是否已成功辦理轉院手續;

（三）轉院只能選擇一間醫院，如確屬病情需要再轉其它醫院的，必須有前一間醫院的轉院證明。轉往本市行政區域外定點醫院的，轉院手續在30天內有效，特殊情況經社保經辦機構同意，但最長不得超過6個月（惡性腫瘤患者，在治療周期內只需辦理一次轉院手續）；超過6個月的，需重新辦理轉院手續，否則按自行轉院的有關規定執行。

第五條  轉診（院）費用報銷辦法。

（一）轉診：參保人經本人選定的門診定點機構轉診到本市行政區域內其他定點醫療機構門診就診的，醫療費用先由個人墊付，參保人應在就診之日起60日內，憑《惠州市社會基本醫療保險轉診（院）審批表》、門診病歷、有效醫療費用票據、治療費用清單和本人身份證復印件等資料回到本人選定的門診定點機構辦理報銷手續。

（二）轉院：轉往醫院未實行聯網結算的，住院費用先由參保人墊付。參保人應在本次醫療終結的6個月內（特殊情況下不超過12個月），憑《惠州市社會基本醫療保險轉診（院）審批表》、疾病診斷證明書、出院小結復印件、有效醫療費用票據、治療費用清單、銀行帳號復印件和身份證復印件或戶口本復印件到所屬社保經辦機構辦理報銷手續。

轉診（院）后核準的醫療費用，根據《惠州市社會基本醫療保險辦法》規定的標準支付。

第六條  參保人在同一診療時間內在多所醫院同時發生住院費用的，只能報銷其中一所醫院的醫療費用。參保人住院期間，因該院的條件所限，需到其他醫療機構進行檢查治療的，應有住院醫院的轉院（診）證明，期間發生符合規定的醫療費用與本次住院費用一并結算。

第七條  社會基本醫療保險轉院管理實行首診負責制，定點醫療機構社保年終轉院率的控制指標為：三級醫院3%；二級2%；一級1%。

轉院控制指標列入年終考評范圍。

第八條  異地就醫費用報銷辦法。

（一）異地急診住院醫療費用報銷辦法。

參保人在本市行政區域外的醫療機構發生急診住院的，費用先由本人墊付，應在本次醫療終結的6個月內（特殊情況下不超過12個月）憑疾病診斷證明書、出院小結原件、有效費用票據原件、治療費用清單、本人社保卡（復印件）、銀行帳號復印件和身份證復印件（本人無身份證的提供戶口本復印件）到所屬的社保經辦機構辦理報銷手續。參保人在本市行政區域外生育的，按此款規定執行，并同時提供《結婚證》、《出生證》和有效的計劃生育證明等材料。

異地急診住院的，應提供就診醫院的等級證明材料；無法確認醫院等級的，起付標準按本市行政區域內三級醫院起付標準執行。

參保人不能按本條規定提供相關報銷資料的，社保經辦機構不予受理；參保人所提供的有關資料欠缺有效價格資料的，其費用標準按我市醫療收費標準計算。

本市行政區域外急診住院因病情需要轉院的，在病情許可情況下，應轉回本市行政區域內的定點醫療機構；若需轉往當地醫療機構的，辦理報銷手續時還應提供由轉出醫療機構開具的轉院證明、病情摘要等資料。

（二）異地定點住院醫療費用報銷辦法。

參保人到選定的醫院住院時，費用先由本人墊付，應在本次醫療終結的6個月內（特殊情況下不超過12個月）憑疾病診斷證明書、出院小結原件、有效費用票據原件、治療費用清單、本人社保卡（復印件）、銀行帳號復印件和身份證復印件（本人無身份證的提供戶口本復印件）到所屬的社保經辦機構辦理報銷手續。

第九條  參保人在異地醫院住院時，其發生的醫療費用不符合我市醫保基金支付范圍的，醫保基金不予支付。

第十條  本辦法自2016年1月1日起施行。原《惠州市人力資源和社會保障局　衛生局　社會基本醫療保險轉診（院）診治及異地就醫管理辦法》（惠市人社〔2010〕318號）同時廢止。本辦法有效期5年。