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　　HBGS－2017－33

　　關(guān)于印發(fā)《惠州市民政局關(guān)于惠州市醫(yī)療救助保險服務(wù)工作方案》的通知

惠民〔2017〕259號

各縣、區(qū)人民政府，市政府各部門、各直屬機構(gòu)：
　　《惠州市民政局關(guān)于惠州市醫(yī)療救助保險服務(wù)工作方案》業(yè)經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

　　惠州市民政局
　　2017年12月18日

　　惠州市民政局關(guān)于惠州市醫(yī)療救助保險服務(wù)工作方案

　　根據(jù)《廣東省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)民政廳等部門關(guān)于進一步完善醫(yī)療救助制度全面開展重特大基本醫(yī)療救助工作實施意見的通知》（粵府辦〔2016〕2號）和《廣東省民政廳轉(zhuǎn)發(fā)民政部等部門關(guān)于進一步加強醫(yī)療救助與城鄉(xiāng)居民大病保險有效銜接的通知》（粵民發(fā)〔2017〕84號）等文件精神，為構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系，進一步完善醫(yī)療救助制度，加強醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險、大病保險銜接，發(fā)揮制度合力，結(jié)合《惠州市開展商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病二次補償工作方案》和本市實際，制定本方案。
　　一、總體目標(biāo)和基本原則
　　（一）總體目標(biāo)。
　　加強政策銜接，發(fā)揮制度合力。率先在全省乃至全國探索實施二次醫(yī)療救助，最大限度減輕困難群眾醫(yī)療負擔(dān)；通過政府購買服務(wù)，提升醫(yī)療救助“一站式”服務(wù)水平，實現(xiàn)保障對象住院就醫(yī)即時結(jié)算即時救助。切實提升我市醫(yī)療救助保障水平，繼續(xù)保持我市醫(yī)療保障水平全省領(lǐng)先。
　　（二）基本原則。
　　一是以人為本，提高醫(yī)療救助水平。以減輕困難群眾醫(yī)療負擔(dān)為出發(fā)點和落腳點，健全多層次醫(yī)療保障機制，在全省乃至全國率先試行二次醫(yī)療救助，提高救助標(biāo)準和服務(wù)水平，有效防止“因病致貧、因病返貧”。　　
　　二是統(tǒng)籌銜接，實現(xiàn)“一站式”結(jié)算融合。加快推進與基本醫(yī)保、大病保險銜接融合的醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算平臺建設(shè)，實現(xiàn)資源共享、結(jié)算同步。積極提升“一站式”信息平臺管理服務(wù)水平，為保障對象提供便利服務(wù)。
　　三是創(chuàng)新機制，提升管理服務(wù)水平。在全省乃至全國創(chuàng)新建立保險機構(gòu)承辦醫(yī)療救助模式的管理機制，支持具備“一站式”結(jié)算條件的大病保險承辦機構(gòu)承辦醫(yī)療救助保險服務(wù)，提高醫(yī)療救助運行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。
　　二、實施內(nèi)容與主要任務(wù)
　　（一）保障對象。
　　全市城鄉(xiāng)最低生活保障對象、特困供養(yǎng)人員、孤兒，全市在冊建檔立卡扶貧對象，縣級以上人民政府認定的其他特殊困難對象。
　　（二）保障項目及標(biāo)準。
　　1.住院醫(yī)療救助。保障對象年度政策內(nèi)住院醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險和大病保險報銷后個人自付比例部分費用（含住院起付標(biāo)準，但不含特定門診）按100％比例予以救助。
　　2.二次醫(yī)療救助。保障對象年度政策外住院自費費用超過5000元以上部分，按50％比例予以救助，每人每年累計救助不超過5萬元。
　　（三）　資金來源。
　　1.醫(yī)療救助資金：
　　（1）縣（區(qū)）財政部門每年根據(jù)當(dāng)?shù)亻_展城鄉(xiāng)醫(yī)療救助工作實際需要，按照預(yù)算管理的相關(guān)規(guī)定，在年初公共預(yù)算和彩票公益金（本級留成部分按20％比例）中安排城鄉(xiāng)醫(yī)療救助資金；
　　（2）上級財政補助資金；
　　（3）社會各界捐贈用于醫(yī)療救助的資金；
　　（4）城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金的利息收入；
　　（5）按規(guī)定可用于城鄉(xiāng)醫(yī)療救助的其他資金。
　　2.購買服務(wù)資金。由各縣（區(qū)）財政根據(jù)實際需要安排購買服務(wù)資金，納入財政預(yù)算。
　　（四）承辦機構(gòu)。
　　按照加強醫(yī)療救助與城鄉(xiāng)居民大病保險有效銜接要求，通過政府購買服務(wù)方式，由具備大病保險結(jié)算服務(wù)條件的保險公司承辦醫(yī)療救助。具體承辦機構(gòu)由各縣（區(qū)）政府委托（授權(quán)）市民政局牽頭按照政府采購程序確定。
　　承辦機構(gòu)負責(zé)與我市社保定點聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)院對接結(jié)算，實現(xiàn)保障對象在我市社保定點聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)院（包括外市定點聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)院）直接享受基本醫(yī)保、大病二次補償、醫(yī)療救助和二次醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算服務(wù)。
　　（五）資金管理。
　　1.各縣（區(qū)）民政部門會同財政部門，在每年1月底前和7月底前分別按上年度本縣（區(qū)）保障對象住院醫(yī)療救助和二次醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算資金總額的50％向承辦機構(gòu)預(yù)撥醫(yī)療救助資金。通過“一站式”結(jié)算實際支付的醫(yī)療救助資金超過預(yù)撥資金時，由承辦單位先行墊付。
　　2.購買保險服務(wù)費用按各縣（區(qū)）上年度實際支出的醫(yī)療救助“一站式”資金總額的4％（參照我市大病保險服務(wù)費率）確定，但每個縣（區(qū)）每年的服務(wù)費用不超過40萬元。
　　3.每年4月10日前，承辦機構(gòu)與各縣（區(qū)）民政部門按“多退少補”原則，完成上一年度救助資金和服務(wù)費用結(jié)算。
　　（六）監(jiān)督管理。
　　市、縣（區(qū)）民政部門根據(jù)政府采購結(jié)果，與承辦機構(gòu)簽訂經(jīng)辦服務(wù)合同（協(xié)議），明確服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、費用結(jié)算方式以及雙方的權(quán)利義務(wù)。
　　承辦機構(gòu)應(yīng)建立規(guī)范化業(yè)務(wù)流程，加強服務(wù)質(zhì)量管理，協(xié)助財政、人力資源社會保障、衛(wèi)生計生等部門做好對有關(guān)醫(yī)療服務(wù)行為質(zhì)量的監(jiān)督，防控不合理醫(yī)療行為和費用。
　　承辦機構(gòu)違反合同約定，不按規(guī)定提供醫(yī)療救助服務(wù)，或造成其他嚴重損害保障對象權(quán)益的情況，市、縣（區(qū)）民政部門有權(quán)依法或按照合同約定提前終止合同或解除合同，并依法追究責(zé)任。
　　三、保障措施
　　（一）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。各縣（區(qū)）和有關(guān)部門要把開展醫(yī)療救助保險服務(wù)作為完善社會救助體系的重要工作來抓，切實加強組織領(lǐng)導(dǎo)，健全機制，細化政策措施，落實管理責(zé)任，保障資金投入，強化督促檢查，提升綜合救助能力。民政部門要主動加強與財政、人力資源社會保障、衛(wèi)生計生、保險監(jiān)管等部門的協(xié)調(diào)配合，做好醫(yī)療救助方案設(shè)計、政策調(diào)整等工作，更好地發(fā)揮醫(yī)療救助作用。對于醫(yī)療救助政策難以解決的個案問題，要充分利用困難群眾基本生活保障工作協(xié)調(diào)機制，專題研究解決措施，避免沖擊社會道德和心理底線的事件發(fā)生。
　　（二）強化經(jīng)費保障。各縣（區(qū)）要根據(jù)保障對象和醫(yī)療救助所需資金變化情況，做好醫(yī)療救助資金預(yù)算，強化經(jīng)費保障，確保保障對象及時、足額享受醫(yī)療救助。購買保險服務(wù)費用足額納入縣（區(qū)）財政預(yù)算，確保項目順利實施。
　　（三）建立績效評價體系。建立承辦機構(gòu)參與醫(yī)療救助管理服務(wù)的考核機制，以保障對象和定點機構(gòu)的滿意度、保障水平的提升等作為評估的重要標(biāo)準，當(dāng)期進行考核評價，確保醫(yī)療救助制度穩(wěn)健運行和可持續(xù)發(fā)展。
　　（四）穩(wěn)步推進，持續(xù)實施。醫(yī)療救助水平要與我市經(jīng)濟社會發(fā)展水平、保障對象住院醫(yī)療費用情況和醫(yī)療救助籌資金能力等相適應(yīng)。堅持因地制宜、規(guī)范運作，實現(xiàn)醫(yī)療救助制度穩(wěn)健運行和可持續(xù)發(fā)展。
　　四、時間安排
　　（一）在本方案印發(fā)之日起的2個月內(nèi)按規(guī)程程序完成政府采購及確定承辦保險機構(gòu)。承辦保險機構(gòu)確定后，于5個工作日內(nèi)與市、縣（區(qū)）民政部門簽訂合同（協(xié)議）。
　　（二）承辦保險機構(gòu)在2017年12月31日前完成開展各項業(yè)務(wù)的準備工作，并從2018年1月1日起提供約定服務(wù)。
　　五、其他事項
　　（一）如國家和省出臺新的相關(guān)規(guī)定，我市將適時作相應(yīng)調(diào)整。
　　（二）原我市相關(guān)規(guī)定與本方案不一致的，按本方案規(guī)定執(zhí)行。　
　　（三）本工作方案有效期5年。