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HBGS－2018－43

　　惠州市人力資源和社會保障局　衛(wèi)生和計劃生育局　食品藥品監(jiān)督管理局　財政局　發(fā)展和改革局　

關(guān)于國家醫(yī)保談判藥中抗腫瘤部分藥品門診治療期間用藥費(fèi)用結(jié)算相關(guān)規(guī)定的通知

各縣（區(qū)）人力資源和社會保障局（社會事務(wù)局）、衛(wèi)生和計劃生育局（宣教文衛(wèi)辦）、市場監(jiān)管局、財政局、發(fā)展改革局（工貿(mào)局、科技創(chuàng)新局），市社會保險基金管理局及各分局，各定點(diǎn)機(jī)構(gòu)：

　　根據(jù)人力資源和社會保障部《關(guān)于將36種藥品納入國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄乙類范圍的通知》（人社部發(fā)〔2017〕54號）（下稱“國家談判藥”）和廣東省人力資源和社會保障廳《關(guān)于執(zhí)行2017年版國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄有關(guān)問題的通知》（粵人社發(fā)〔2017〕221號）的文件精神，為了更好地保障參保人的醫(yī)保待遇，市內(nèi)各定點(diǎn)機(jī)構(gòu)要認(rèn)真做好國家談判藥品的管理服務(wù)工作，落實(shí)藥品外購廉政風(fēng)險防控工作。現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

　　一、如參保人患有惡性腫瘤疾病，在進(jìn)行門診特定病種治療時，確需使用國家醫(yī)保談判藥品（抗腫瘤藥），而就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)藥品短缺，無法及時提供治療所需藥品的情況時，可依據(jù)惠城區(qū)范圍內(nèi)的三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及縣（區(qū)）人民醫(yī)院相關(guān)專科醫(yī)師處方（并經(jīng)科主任與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦確定，以下簡稱“外購藥處方”）選擇在協(xié)議定點(diǎn)零售藥店（協(xié)議定點(diǎn)零售藥店資格條件見附件1）（以下簡稱“協(xié)議藥店”）購買規(guī)定的國家談判藥品（抗腫瘤藥）（下稱“外購談判藥”見附件2），發(fā)生的藥品費(fèi)用按照我市基本醫(yī)療保險的相關(guān)政策進(jìn)行報銷（個人自費(fèi)40％，60％由醫(yī)保基金按規(guī)定比例支付）。年度發(fā)生的藥品費(fèi)用按實(shí)際發(fā)生額支付；居民醫(yī)保基金支付居民醫(yī)保參保人年度發(fā)生符合政策的醫(yī)療費(fèi)用超過年度最高支付限額后，年度內(nèi)發(fā)生的抗腫瘤藥藥品費(fèi)用醫(yī)保基金不再支付。

　　二、符合條件的參保人申請惡性腫瘤門診特定病種待遇明確需要使用“外購談判藥”時，待遇周期自批準(zhǔn)之日的當(dāng)月起計算（原則上按治療規(guī)范確定的治療周期計算，含批準(zhǔn)之日的當(dāng)月）。在門診治療周期內(nèi)，參保人每次購藥需憑“外購藥處方”（每月或每個療程開具一次）在3日內(nèi)（含第3日）到“協(xié)議藥店”購藥，參保人只需支付個人應(yīng)支付的藥品費(fèi)用。每個治療周期結(jié)束時，經(jīng)診斷需要繼續(xù)使用“外購談判藥”治療的，繼續(xù)按此規(guī)定執(zhí)行。使用“外購談判藥”聯(lián)合治療期間，可繼續(xù)享受“惡性腫瘤（放、化療和內(nèi)分泌治療）”待遇，所需藥品費(fèi)用可在“協(xié)議藥店”按月購買。參保人提供資料包括以下兩部分：一是惡性腫瘤（非放化療）所必須的資料（聯(lián)合治療時需要提供“放、化療”或“內(nèi)分泌治療”所必須的資料）；二是能使用“外購談判藥”目錄（附件2）“備注”欄中明確的限制性條件所必須的資料。

　　三、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照國家和省的有關(guān)規(guī)定采購國家談判藥，確保臨床用藥；嚴(yán)格遵守臨床用藥相關(guān)規(guī)定。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照診療規(guī)范為參保人提供優(yōu)質(zhì)的診療服務(wù)，使用“外購談判藥”不得超過規(guī)定的適應(yīng)癥范圍；為參保人辦理門診特定病種待遇申請時，應(yīng)在申請表中對使用“外購談判藥”對應(yīng)病癥進(jìn)行相應(yīng)的描述（應(yīng)有對應(yīng)的檢查、診治所必須的資料支撐），并嚴(yán)格按照本通知要求為參保人提供申請門診特定病種待遇所必須的診療資料。當(dāng)患者使用市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的診療資料申請使用“外購談判藥”進(jìn)行門診治療的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格遵守門診特定病種管理的相關(guān)規(guī)定，認(rèn)真核對相關(guān)資料，并及時為患者開具相關(guān)申請表，不得推諉。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生有違反本通知規(guī)定行為的，按規(guī)定暫停其醫(yī)保處方權(quán)，并納入年度信用等級評定，同時列入不誠信范圍，情節(jié)嚴(yán)重的移交相關(guān)部門處理。

　　四、“協(xié)議藥店”應(yīng)嚴(yán)格遵守國家、省和市有關(guān)藥品流通管理規(guī)定及市醫(yī)保相關(guān)規(guī)定；遵守法律法規(guī)及規(guī)章與協(xié)議情況納入年度考評及信用等級評定范圍；銷售“外購談判藥”時應(yīng)認(rèn)真核對該參保人“社保卡”、外購處方有效期（特定門診待遇期間按慢性病的處方管理規(guī)定執(zhí)行）。享受門診特定病種待遇的，參保人只需支付應(yīng)由個人支付的部分，應(yīng)由醫(yī)保支付的部分由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與“協(xié)議藥店”結(jié)算。“協(xié)議藥店”銷售“外購談判藥”（包括原研和仿制藥）的零售價格不得高于國家規(guī)定的價格（即國家公布的最新醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)）。

　　五、社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)“協(xié)議藥店”銷售“外購談判藥”的服務(wù)管理，要實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方、“協(xié)議藥店”銷售和醫(yī)保支付信息互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)處方和銷售情況的實(shí)時監(jiān)控。此外，要根據(jù)附件2“備注”欄中明確的限制性條件，擬定相應(yīng)的經(jīng)辦流程和操作規(guī)范。

　　六、本通知實(shí)施過程中的藥品質(zhì)量安全、診療用藥行為規(guī)范等內(nèi)容，由主診醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)師、協(xié)議藥店共同保障并承擔(dān)相關(guān)責(zé)任，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要對醫(yī)生在本院開出的處方真實(shí)性和合規(guī)性負(fù)責(zé)，并承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。　　　

　　七、參保人使用經(jīng)國家批準(zhǔn)的“外購談判藥”仿制品時，按此通知辦理；仿制藥的實(shí)際價格低于規(guī)定的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)際價格予以結(jié)算。

　　八、“協(xié)議藥店”的管理和藥品費(fèi)用結(jié)算除本通知有特別要求外均按現(xiàn)行管理辦法執(zhí)行。“協(xié)議藥店”原則上設(shè)4間；“協(xié)議藥店”由市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)采取公開遴選的方式選定并按規(guī)定程序統(tǒng)一公布。

　　九、若國家或省公布新的抗腫瘤藥談判藥后，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按國家或省公布的目錄，依照本通知規(guī)定執(zhí)行。

　　十、本通知自2018年12月1日起施行，有效期5年。

　　惠州市人力資源和社會保障局

惠州市衛(wèi)生和計劃生育局　

　　惠州市食品藥品監(jiān)督管理局

　惠州市財政局　

　　惠州市發(fā)展和改革局

　　2018年10月31日

 　　附件：惠州市社會基本醫(yī)療保險國家談判藥協(xié)議定點(diǎn)藥店的資格條件等