關(guān)于《惠州市醫(yī)療保障局 衛(wèi)生健康局 財(cái)政局關(guān)于調(diào)整惠州市

基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌有關(guān)規(guī)定的通知》的政策解讀

　　為深入貫徹習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想和黨的十九大精神，堅(jiān)決貫徹以人民為中心的發(fā)展理念，為進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，減輕基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人的門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，市醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康局、財(cái)政局對(duì)我市門診統(tǒng)籌有關(guān)規(guī)定進(jìn)行了調(diào)整，擬定了《惠州市醫(yī)療保障局 衛(wèi)生健康局 財(cái)政局關(guān)于調(diào)整惠州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌有關(guān)規(guī)定的通知》(惠醫(yī)保發(fā)〔2021〕73號(hào))。現(xiàn)就有關(guān)情況說明如下：

　　一、調(diào)整相關(guān)門診統(tǒng)籌政策的背景

　　我市自落實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策以來，為全市參保人解決了基本醫(yī)療保障的問題，減輕了廣大參保人就醫(yī)負(fù)擔(dān)，取得了較好的社會(huì)效益。隨著黨政機(jī)關(guān)機(jī)構(gòu)改革，醫(yī)療保障部門承接了醫(yī)療保險(xiǎn)等醫(yī)療保障職責(zé)，國家和省醫(yī)保部門相繼出臺(tái)了一系列文件。2020年12月30日，省醫(yī)療保障局、省財(cái)政廳印發(fā)《廣東省醫(yī)療保障局 廣東省財(cái)政廳關(guān)于全面開展省內(nèi)異地就醫(yī)門診醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2020〕7號(hào)）。該文件對(duì)加快完善異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算制度、優(yōu)化門診異地就醫(yī)經(jīng)辦服務(wù)等提出指導(dǎo)意見，要求各地市按照相關(guān)要求，結(jié)合本市實(shí)際情況出臺(tái)相應(yīng)政策。同時(shí)，結(jié)合我市近年關(guān)于門診待遇方面的政策調(diào)整、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因收治人群不同導(dǎo)致的年度包干經(jīng)費(fèi)超支等實(shí)際情況，為進(jìn)一步完善我市醫(yī)療保險(xiǎn)政策，需要對(duì)我市門診統(tǒng)籌有關(guān)規(guī)定進(jìn)行調(diào)整。

　　二、文件依據(jù)

　　1、《廣東省醫(yī)療保障局 廣東省財(cái)政廳關(guān)于全面開展省內(nèi)異地就醫(yī)門診醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2020〕7號(hào)）；

　　2、《惠州市人民政府關(guān)于印發(fā)〈惠州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法〉的通知》（惠府〔2021〕1號(hào)）；

　　3、《關(guān)于公布惠州市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目整合（第一批）價(jià)格的通知》（惠醫(yī)保發(fā)〔2021〕10號(hào)）；

　　4、《國家醫(yī)療保障局關(guān)于積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付工作的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕45號(hào)）；

　　5、《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)〈國家醫(yī)療保障局 財(cái)政部關(guān)于加快推進(jìn)門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算工作的通知〉的通知》（粵醫(yī)保函〔2021〕130號(hào)）；

　　6、《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)<廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)省內(nèi)異地就醫(yī)門診醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程(試行）>的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2021〕4號(hào)）。

　　三、對(duì)主要調(diào)整內(nèi)容的說明

　　（一）調(diào)整門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇范圍

　　為滿足未成年人門診就診需求，堅(jiān)持“專病專治”的原則，調(diào)整未成年人的門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的選擇范圍，未成年人可選擇一家兒童醫(yī)院作為本人的門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。同時(shí)，為便于鄉(xiāng)鎮(zhèn)參保居民就診，參保居民可選擇“與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心使用同一社會(huì)信用代碼的二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”作為門診選點(diǎn)機(jī)構(gòu)。

　　（二）調(diào)整普通門診包干經(jīng)費(fèi)

　　在統(tǒng)籌基金支付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總費(fèi)用實(shí)行總額預(yù)算管理的前提下，根據(jù)以下原則確定普通門診包干經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：一是按照我市衛(wèi)健部門的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)確定人均就診次數(shù)和均次費(fèi)用；二是醫(yī)保基金籌資標(biāo)準(zhǔn)保持略有增長，根據(jù)“以收定支”原則適當(dāng)調(diào)整；三是兼顧區(qū)域各年齡結(jié)構(gòu)差異分別確定；四是結(jié)合個(gè)別門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)部分人群（如兒童和老年人）相對(duì)集中的實(shí)際考慮。

　　結(jié)合醫(yī)保基金籌資情況以及目前職工醫(yī)保、居民醫(yī)保門診包干經(jīng)費(fèi)總體使用情況，按照職工醫(yī)保基金支出中門診費(fèi)用支出額占比基本保持不變、居民醫(yī)保基金支出中門診費(fèi)用支出額占比略有增加進(jìn)行測算，綜合測算全市職工醫(yī)保、居民醫(yī)保門診包干經(jīng)費(fèi)總額。同時(shí)依據(jù)全市門診包干經(jīng)費(fèi)測算總額，按照各年齡段參保人數(shù)、人均就診次數(shù)和均次費(fèi)用等數(shù)據(jù)，綜合測算各年齡段門診包干經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)測算后適度提高特殊人群的門診統(tǒng)籌包干經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)：18周歲以下參保居民的包干經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為每人每年144元（二、三級(jí)醫(yī)院156元）；60歲以上參保居民的包干費(fèi)調(diào)整為每人每年120元；60歲以上參保職工的標(biāo)準(zhǔn)在原來基礎(chǔ)上增加每人每年12元。

　　（三）規(guī)范普通門診異地就醫(yī)管理

　　根據(jù)《廣東省醫(yī)療保障局 廣東省財(cái)政廳關(guān)于全面開展省內(nèi)異地就醫(yī)門診醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2020〕7號(hào)）相關(guān)文件規(guī)定，進(jìn)一步規(guī)范普通門診異地就醫(yī)管理。

　　1、規(guī)范待遇政策：省內(nèi)異地就醫(yī)門診直接結(jié)算原則上執(zhí)行就醫(yī)地的支付范圍及有關(guān)規(guī)定（基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)用耗材等的支付范圍）。待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行市內(nèi)同級(jí)醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)，包括報(bào)銷比例、單次限額和年度限額等。

　　2、規(guī)范選點(diǎn)管理。門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的選定、變更按照市內(nèi)門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)選定、變更的規(guī)定執(zhí)行。

　　3、規(guī)范備案管理：已辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算備案人員同步開通基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶支付門診醫(yī)療費(fèi)用的直接結(jié)算服務(wù)，無需另外備案。參保人在省內(nèi)發(fā)生急診的，可先就診，后補(bǔ)辦備案手續(xù)。

　　4、規(guī)范結(jié)算流程：參保人在備案的就醫(yī)地選定開通異地就醫(yī)門診直接結(jié)算服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。應(yīng)由醫(yī)保基金支付的部分由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按省規(guī)定的異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦流程與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算。參保人在省內(nèi)急診發(fā)生的政策內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用在備案后進(jìn)行直接結(jié)算，也可由個(gè)人先行支付，再持相關(guān)就醫(yī)資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷手續(xù)。

　　（四）明確“互聯(lián)網(wǎng)+門診”的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)

　　根據(jù)《國家醫(yī)療保障局關(guān)于積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付工作的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕45號(hào)）文件精神，明確“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，參保人在選定的經(jīng)衛(wèi)生健康部門批準(zhǔn)開展互聯(lián)網(wǎng)診療活動(dòng)且與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，發(fā)生的網(wǎng)上診查費(fèi)與政策內(nèi)藥品費(fèi)用一并由醫(yī)保基金按規(guī)定比例支付，參保人只支付應(yīng)由個(gè)人支付的部分；應(yīng)由醫(yī)保基金支付的部分由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與該醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。其中，網(wǎng)上診查費(fèi)的支付標(biāo)準(zhǔn)為該醫(yī)院普通門診診查費(fèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，高出部分由患者自負(fù)。