關于對《惠州市醫療保障局 惠州市衛生健康局 惠州市財政局社會基本醫療保險費用結算管理辦法》的政策解讀

　　《惠州市醫療保障局  惠州市衛生健康局  惠州市財政局社會基本醫療保險費用結算管理辦法》（惠醫保規〔2022〕3號）于2023年2月1日起施行，根據《惠州市政府系統政策解讀工作細則（試行）》（惠府辦函〔2018〕170號）的相關規定，現就文件解讀如下：

　　一、文件的制定背景說明

　　我市社會基本醫療保險費用結算目前按《關于印發〈惠州市人力資源和社會保障局 發展和改革局 財政局 衛生和計劃生育局關于社會基本醫療保險費用結算管理辦法〉的通知》（惠市人社規〔2018〕1號）執行，該辦法將于2023年1月底到期。為深化醫保支付方式改革，加強社會基本醫療保險基金的支出管理，提高社會基本醫療保險基金使用效率，規范醫療費用結算管理，根據國家、省有關文件以及我市醫療保險費用結算管理實際，我局牽頭印發了《惠州市醫療保障局 惠州市衛生健康局 惠州市財政局社會基本醫療保險費用結算管理辦法》。

　　該辦法適用于醫療保障經辦機構與定點醫療機構和定點零售藥店之間的社會基本醫療保險費用結算。參保人在定點醫藥機構發生的醫藥費用，按照我市基本醫療保險有關規定，屬個人支付范圍的由定點醫藥機構向參保人收取，屬醫保基金支付范圍的由定點醫藥機構記賬，醫保經辦機構按該辦法規定與定點醫藥機構進行結算。

　　二、法律法規政策依據

　　（一）《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）

　　（二）《廣東省人民政府辦公廳關于印發廣東省進一步深化基本醫療保險支付方式改革實施方案的通知》（粵府函〔2017〕65號）

　　（三）《廣東省醫療保障局關于轉發國家醫療保障局DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》（粵醫保發〔2021〕54號）

　　（四）《國家醫療保障局辦公室關于印發按病種分值付費（DIP）醫療保障經辦管理規程（試行）的通知》（醫保辦發〔2021〕27號）

　　三、主要內容

　　辦法共六章40條，包括總則、住院醫療費用結算、門診醫療費用結算、其他醫療費用結算、監督管理、附則等內容。

　　（一）總則。主要包括基本醫療保險醫療費用結算管理辦法制定的背景和目的、相關文件依據、適用范圍、總體原則以及職責分工。

　　（二）住院醫療費用結算。主要包括DIP總額預算管理的確定方法和實施部門、撥付和清算方式、病種分值和權重系數的確定部門、納入住院結算的費用范圍以及住院高額醫療費用病例、按病種分值付費基層病種、床日分值和市外住院費用的結算方式。

　　（三）門診醫療費用結算。主要包括普通門診、門診特定病種的結算方式。

　　（四）其他醫療費用結算。主要包括家庭病床、日間手術、中醫日間病房、產前檢查、職工補充醫療保險以及其他費用的結算方式。

　　（五）監督管理。主要包括醫保行政部門、衛健行政部門、醫保經辦機構和定點醫藥機構監督管理的相應義務和責任。

　　（六）附則。主要包括醫保基金歷年結余使用、結算年度、服務質量保證金、違規不予支付和需要退回費用的處理以及個人賬戶支付費用的結算等。