《惠州市社會基本醫療保險辦法》政策解讀

　　《惠州市人民政府關于印發〈惠州市社會基本醫療保險辦法〉的通知》（惠府〔2023〕42號，下稱《辦法》）于2024年3月1日起施行，根據《惠州市政府系統政策解讀工作細則（試行）》（惠府辦函〔2018〕170號）的相關規定，現就主要內容進行解讀：

　　一、修訂背景及依據

　　（一）修訂背景

　　我市自落實基本醫療保險政策以來，為全市參保人解決了有基本醫療保障的問題，減輕了參保人就醫負擔，取得了較好的社會效益。《惠州市人民政府關于印發〈惠州市社會基本醫療保險辦法〉的通知》（惠府〔2021〕1號）于2021年1月13日開始實施。2021年以來，國家、省陸續出臺相關政策，對醫療保險參保繳費、待遇標準、管理服務等方面進一步明確，我市按照國家和省的要求對相關政策進行了調整優化。現行《惠州市社會基本醫療保險辦法》部分內容已被國家、省、市新的政策替代，需要進行修訂以保證制度連續性。因此，為進一步完善我市醫療保險政策，需要對其進行修訂后重新發布。

　　（二）修訂依據

　　1.《中華人民共和國社會保險法》

　　2.《中華人民共和國軍人保險法》

　　3.《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44號）

　　4.《財政部勞動保障部關于企業補充醫療保險有關問題的通知》（財社〔2002〕18號）

　　5.《國務院辦公廳關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》（國辦發〔2015〕57號）

　　6.《國務院辦公廳關于全面推進生育保險和職工基本醫療保險合并實施的意見》（國辦發〔2019〕10號）

　　7.《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》

　　8.《兩部門公布<香港澳門臺灣居民在內地（大陸）參加社會保險暫行辦法>》（中華人民共和國人力資源和社會保障部 國家醫療保障局令 第41號）

　　9.《轉發省勞動保障廳關于進一步做好國有企業改制職工分流安置工作意見的通知》（粵府辦〔2006〕25號）

　　10.《廣東省職工生育保險規定》（廣東省人民政府令 第287號）

　　11.《廣東省醫療保障局 廣東省財政廳關于建立廣東省醫療保障待遇清單制度的實施方案》（粵醫保規〔2022〕3號）

　　12.《國家稅務總局廣東省稅務局 廣東省財政廳 廣東省人力資源和社會保障廳 廣東省醫療保障局 中國人民銀行廣州分行關于印發<廣東省統一社會保險費征收模式實施方案>的通知》（粵稅發〔2022〕87號）

　　13.《廣東省醫療保障局 廣東省財政廳 國家稅務總局廣東省稅務局關于印發廣東省基本醫療保險關系省內轉移接續暫行辦法的通知》（粵醫保規〔2022〕6號）

　　二、目標任務

　　堅持促進公平、筑牢底線，強化制度公平，逐步縮小待遇差距，增強對困難群眾基礎性、兜底性保障，同時發揮商業健康保險補充保障，積極構建覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次醫療保障體系，進一步完善我市社會基本醫療保險制度建設，保障人民群眾的基本醫療，使人民群眾有更多獲得感、幸福感、安全感。

　　三、主要內容

　　《辦法》共有“總則”、“基本醫保參保”、“醫保基金征集”、“醫保基金管理”、“附則”等五章內容。

　　（一）總則。明確了制定本《辦法》的目的依據；對社會基本醫療保險作出明確定義；明確各級政府部門有關單位工作職責及分工；提出醫保基金及收益、醫保待遇按規定免征稅費；明確基本醫保實行的有關制度。

　　（二）基本醫保參保。明確參保人、參保職工、參保居民的定義；明確職工醫保、居民醫保的參保范圍。

　　（三）醫保基金征集。明確基本醫保基金、職工大額醫療費用補助基金和大病保險基金遵循市級統一收支管理、統一財政專戶、分賬核算、分級負責的原則；明確醫保基金來源；明確職工醫保費（含生育保險費）籌資標準；明確企業可建立企業補充醫療保險；明確居民醫保基金組成；明確居民醫保籌資標準、資助參保、參保繳費等內容；明確居民醫保財政補助資金、資助參保對象參加基本醫保資金的預算和劃撥。

　　（四）醫保基金管理。明確用人單位及其職工應按時足額繳納職工醫保費；明確職工醫保費列支渠道；明確用人單位未按規定足額繳納和代扣代繳職工醫保費的處置；明確大病保險基金從職工大額醫療費用補助基金和居民醫保基金歷年結余劃入；明確醫保基金納入市財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用，不得用于平衡財政預算；明確各縣（區）政府應加強對醫保基金收支的監督管理，完成市下達的基本醫保參保和醫保費征收任務，確保醫保基金收支平衡；明確各級醫療保障部門和經辦機構、審計部門對醫保基金的監督、審計職責，明確市財政部門負責醫保基金財政專戶的管理。

　　（五）附則。明確了職工累計繳費年限和本市實際繳費年限有關規定；明確醫保待遇支出、結算具體辦法另行制定；明確離休人員的醫保待遇不變；明確相關部門的監督管理職責；明確大病保險的具體承辦方式由市政府另行規定；授權市醫保部門、財政部門制定完善政策性文件及經辦流程和服務指南；明確辦法實施有效期。

　　四、涉及范圍

　　惠州市社會基本醫療保險有關問題，適用本《辦法》。

　　五、執行標準

　　惠州市社會基本醫療保險有關事項要按照《辦法》及相關配套文件、現行有效的法律法規和政策文件規定及標準要求執行。

　　六、關鍵詞詮釋

　　（一）社會基本醫療保險，包括職工基本醫療保險（職工基本醫療保險與職工生育保險合并實施，簡稱職工醫保）、城鄉居民基本醫療保險（含城鄉居民生育保障，簡稱居民醫保）、職工大額醫療費用補助和大病保險。

　　（二）參保人，是指參加基本醫保的人員，其中參加職工醫保的統稱為參保職工、參加居民醫保的統稱為參保居民。

　　（三）靈活就業人員，是指法定勞動年齡內的下列人員，不受戶籍限制：無雇工的個體工商戶；未在用人單位參加職工醫保的非全日制從業人員；依托電子商務、網絡約車、網絡送餐、快遞物流等新業態平臺實現就業，且未與新業態平臺企業建立勞動關系的新型就業形態從業人員；國家和我省規定的其他靈活就業人員。本市戶籍的法定勞動年齡內的未就業居民，可以靈活就業人員身份參加職工醫保。

　　（四）資助參保對象，是指由政府資助參加居民醫保的醫療救助對象及未納入醫療救助對象范圍的城鄉精神和智力殘疾人、其他類別一級或二級重度殘疾人。

　　（五）大中專學生是在本市各類全日制普通高等學校（含高職、民辦高校）、科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制本專科學生和研究生（含港、澳、臺、華僑學生），在中職技校（院，含民辦）接受全日制教育的學生。

　　（六）退休人員，是指達到法定退休年齡，并符合累計繳費年限和本市實際繳費年限規定，不需繳納醫療保險費可按規定享受醫保待遇的人員。

　　（七）定點醫療機構，是指經縣級以上衛生健康部門批準取得醫療機構執業許可證，并與醫保經辦機構簽訂服務協議的醫療機構。

　　（八）定點零售藥店，是指經縣級以上市場監管部門批準取得藥品經營許可證和取得營業執照，并與醫保經辦機構簽訂服務協議的零售藥店。

　　（九）每年和年度，是指每年的1月1日至12月31日，即自然年度（有特殊規定的除外）。

　　七、利企惠民有力舉措

　　（一）促進社會和諧穩定。基本醫療保險是國家建立的一項社會保險制度，是減輕群眾就醫負擔、增進民生福祉的重大制度安排。我市自落實基本醫療保險政策以來，為全市參保人解決了有基本醫療保障的問題，減輕了參保人就醫負擔，也有利于用人單位勞資關系和諧和社會穩定發展，取得了較好的社會效益。《辦法》從“基本醫保參保”、“醫保基金征集”、“醫保基金管理”等方面進行修訂，夯實基本醫療保險保障基礎。不斷完善基本醫療保險制度建設，實現基本醫療保險長期穩定可持續發展的制度體系和運行機制。

　　（二）參保范圍基本實現全覆蓋。一是職工醫保參保范圍不僅包括用人單位及其職工，也包括了領取失業保險金期間的失業人員、因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的工傷職工、法律、法規、規章規定的其他單位和人員。法定勞動年齡內的靈活就業人員，也可按規定參加職工醫保。二是居民醫保參保范圍不僅覆蓋了本市戶籍人員，也覆蓋了本市大中專學生、異地務工人員子女、在本市辦理居住證的未就業居民、在本市居住且辦理港澳臺居民居住證的未就業港澳臺居民以及其他符合國家、省有關文件規定的人員。

　　（三）實現醫療救助兜底保障，對符合條件的資助參保對象個人繳費由財政和醫療救助資金承擔。《辦法》規定：由政府資助參加居民醫保的醫療救助對象及未納入醫療救助對象范圍的城鄉精神和智力殘疾人、其他類別一級或二級重度殘疾人，統稱為資助參保對象。資助參保對象個人繳費部分由所在縣（區）財政承擔，其中醫療救助對象的個人繳費部分由醫療救助基金承擔。

　　（四）市、縣（區）財政對居民醫保按規定進行補助。《辦法》規定：市、縣（區）財政補助居民醫保的標準按國家和省有關規定執行。惠城區居民參加居民醫保應由惠城區財政承擔的補助資金，由市財政按每人每年5元的標準分擔。

　　八、新舊政策差異

　　為保證醫療保險制度的連續性，我們修訂本《辦法》堅持社會基本醫保制度不變，基本醫保、補充醫療保險制度設計仍延續我市現行醫保政策。另外，考慮到國家、省陸續對醫保政策進行調整優化，為了在落實國家、省政策同時不影響《惠州市社會基本醫療保險辦法》的時效，對原《惠州市社會基本醫療保險辦法》保留原則性、框架性內容（正文內容），并結合國家和省有關文件精神完善。新舊政策主要差異如下：

　　（一）明確部門職責。一是根據《廣東省統一社會保險費征收模式實施方案》，將“市、縣（區）稅務部門負責職工醫保費的全責征收，并按照省相關規定與醫保經辦機構共同做好居民醫保費的征收”修改為“市、縣（區）稅務部門負責職工醫保費的全責征收，并按照社會保險費統一征收模式做好居民醫保費的征收”。二是根據醫保工作實際，將配合基本醫保工作的部門增加人社部門、政務服務數據管理部門。

　　（二）規范名詞表述。一是根據《廣東省醫療保障局 廣東省財政廳關于建立廣東省醫療保障待遇清單制度的實施方案》（粵醫保規〔2022〕3號），將“職工補充醫療保險”修改為“職工大額醫療費用補助”，將“大病二次補償”修改為“大病保險”。同時將“職工補充醫療保險基金”修改為“職工大額醫療費用補助基金”，將“大病二次補償基金”修改為“大病保險基金”。二是將“困難群眾”（即醫療救助對象以及未納入醫療救助對象范圍的城鄉精神和智力殘疾人、其他類別一級或二級重度殘疾人）稱謂修改為“資助參保對象”。

　　（三）完善參保范圍。根據《廣東省醫療保障局 廣東省財政廳關于建立廣東省醫療保障待遇清單制度的實施方案》（粵醫保規〔2022〕3號），將在本市辦理居住證的未就業居民、領取失業保險金期間的失業人員、因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的工傷職工（包括保留勞動關系和辦理傷殘退休手續的人員）等人員補充到基本醫療保險覆蓋范圍，同時明確參加職工醫保的靈活就業人員的條件為法定勞動年齡內。

　　（四）完善籌資標準。一是執行現行籌資標準。根據《廣東省醫療保障局 廣東省財政廳關于建立廣東省醫療保障待遇清單制度的實施方案》（粵醫保規〔2022〕3號），我市于2022年12月1日對職工醫保繳費標準進行了調整（《惠州市醫療保障局 惠州市財政局 國家稅務總局惠州市稅務局關于落實省職工基本醫療保險門診共濟保障和醫療保障待遇清單有關規定的通知》（惠醫保規〔2022〕2號）。此次修訂將現行政策完善到本辦法。二是將職工大額醫療費用補助繳費基數以及破產、關閉的國有、縣級以上集體企業為距法定退休年齡5年以內（含5年）的職工一次性繳納職工醫保費時的繳費基數由“全市上年度全口徑職工月平均工資”修改為“全市上上年度全口徑城鎮單位就業人員月平均工資”。三是明確無須繳納生育保險費人員范圍按《廣東省職工生育保險規定》執行（1、無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員（以下統稱靈活就業人員）；2、因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘并辦理傷殘退休手續的職工；3、到達法定退休年齡時未達到規定的職工基本醫療保險繳費年限的職工）。四是對“在7月1日至12月31日參保并繳納當年度居民醫保費的，需按居民醫保全額籌資標準（即個人繳費標準和各級財政補助標準之和）繳納（當年出生的新生兒、職工醫保轉居民醫保的人員除外）”除外情形中增加“當年退役的軍人”、“資助參保對象”。五是刪除“市財政按全市參加居民醫保的人數，每人每年補助1元；各縣（區）財政按本縣（區）參加居民醫保的人數，每人每年補助2元，作為居民生育保障補助資金，納入居民醫保基金統籌管理。”六是根據屬地管理原則，將“未完成當年征收任務導致本縣（區）醫保基金出現收不抵支時，由市、縣（區）財政按2:8的比例分擔”的表述修改為“如縣（區）未完成當年征收任務導致醫保基金出現收不抵支，由縣（區）財政負擔”。七是將“參保大中專學生所需政府補助資金，按照學校（含分校區）隸屬關系，由同級財政負責安排。市、縣（區）財政對大中專學生的補助標準按本市居民醫保的補助標準執行。其中，市財政負擔市屬院校（含分校區或分支機構）及其縣（區）所屬中職技校參保學生的市級財政應補助資金；縣（區）財政負擔本縣（區）參與舉辦的市屬院校（含分校區或分支機構）及本縣（區）所屬中職技校參保學生的縣（區）級財政應補助的資金”表述簡化為“參保大中專學生參加居民醫保的財政補助標準按本市居民醫保標準執行；應由市、縣（區）財政承擔的部分按居民醫保財政補助標準承擔”。

　　（五）加強征繳管理。一是明確法律法規規章規定的緩繳、減免除外，用人單位及其職工應按時足額繳納職工醫保費。二是明確用人單位逾期仍未繳納或補足的，由有關部門依法處理。

　　（六）明確醫保基金管理監督部門職責。明確“市、縣（區）醫療保障部門和經辦機構應按職責加強對醫保基金收支情況的監督，建立健全醫保基金的預決算制度、財務會計制度和內部審計制度；市財政部門負責醫保基金財政專戶的管理；市、縣（區）審計部門依法對醫保基金進行審計監督。”（原《惠州市社會基本醫療保險辦法》附件內容）

　　（七）明確參保職工繳費年限相關事項。為落實《廣東省基本醫療保險關系省內轉移接續暫行辦法》，規定了用人單位和個人不再繳納職工醫保費的情形，同時明確參保人在本市行政區域外參加職工醫保的繳費年限、軍人服現役年限的計算方式。

　　（八）明確其他有關事項。辦法明確了醫保待遇支出、醫保監督管理等內容。同時明確市醫療保障部門牽頭制定相關政策性文件及經辦流程和服務指南。

　　九、解讀單位和解讀科室

　　解讀單位：惠州市醫療保障局

　　解讀科室：待遇保障和醫藥服務管理科