《惠州市醫療救助實施細則》政策解讀

　　《惠州市醫療保障局 惠州市民政局 惠州市財政局 惠州市衛生健康局 惠州市鄉村振興局 惠州市政務服務數據管理局關于印發<惠州市醫療救助實施細則>的通知》（惠醫保規〔2023〕1號，下稱《細則》）于2024年1月1日起施行，根據《惠州市政府系統政策解讀工作細則（試行）》（惠府辦函〔2018〕170號）的相關規定，現就主要內容進行解讀：

　　一、必要性和背景

　　我市自落實醫療救助政策以來，為全市醫療救助對象解決了基本醫療保障的問題，進一步減輕了困難人員的醫療費用負擔，較好地發揮了醫療救助托底保障能力，取得了較好的社會效益。2020年2月28日修訂發布實施《惠州市醫療保障局 惠州市民政局 惠州市財政局 惠州市衛生健康局 惠州市扶貧開發辦公室城鄉困難人員醫療救助辦法》（惠醫保發〔2020〕24號），有效期2年，2022年對該辦法延續了1年。現需根據國家和省有關文件再次明確我市醫療救助相關政策。

　　2020年2月，中共中央國務院印發《關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號），提出堅持促進公平、筑牢底線，增強對貧困群眾基礎性、兜底性保障，并要求到2030年，全面建成以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的醫療保障制度體系。2021年10月，國務院辦公廳印發《關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見》（國辦發〔2021〕42號），提出聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫療費用負擔，建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制，強化基本醫保、大病保險、醫療救助綜合保障，實事求是確定困難群眾醫療保障待遇標準，確保困難群眾基本醫療有保障，不因罹患重特大疾病影響基本生活，同時避免過度保障。2023年8月24日，省醫保局牽頭印發《廣東省醫療保障局 廣東省民政廳 廣東省財政廳 廣東省衛生健康委員會 廣東省鄉村振興局 廣東省政務服務數據管理局關于印發<廣東省醫療救助辦法>的通知》（粵醫保規〔2023〕4號），該文從2024年1月1日起施行，對救助對象類別、救助方式標準、服務管理等均做出比較細致的規定和明確。為落實上級政策要求，同時銜接好我市醫療救助政策，需制定我市醫療救助實施細則，重新發布。

　　二、對主要內容的說明

　　《細則》主要內容如下：

　　（一）明確合規醫療費用含義

　　明確合規醫療費用，是指醫療救助對象因病（含生育和非因第三人意外傷害，下同）在定點醫藥機構就醫發生的符合基本醫療保險規定的普通門診、門診特定病種、住院醫療費用。包括納入基本醫療保險基金支付范圍內的醫藥費用（含住院起付標準，以下統稱政策內費用）和符合國家和省基本醫療保險藥品、醫用耗材、診療項目目錄范圍但應由個人承擔的費用（以下統稱目錄內自費費用）。

　　（二）明確醫療救助部門職責分工

　　明確醫療救助工作由市醫療保障部門統籌推進；民政、鄉村振興部門負責分別做好醫療救助對象的認定和信息共享工作；財政部門負責做好資金支持；衛生健康部門負責強化對醫療機構的行業管理；政務服務數據管理部門負責結合實際業務場景需求，協調推進全市數據資源匯聚、共享、交換、開放和應用等。

　　（三）明確醫療救助對象范圍

　　醫療救助對象包括以下九類人員：特困人員、孤兒、事實無人撫養兒童、最低生活保障對象、最低生活保障邊緣家庭成員、納入監測范圍的農村易返貧致貧人口、支出型醫療救助對象、縣級以上地方人民政府規定的其他特殊困難人員、法律法規規章規定的其他困難人員。與之前救助對象相比，增加了支出型醫療救助對象，刪除了本市社會福利機構收養的政府供養人員（已不再有此類人員），低收入家庭成員更改為最低生活保障邊緣家庭成員，建檔立卡對象更改為納入監測范圍的農村易返貧致貧人口，之前納入醫療救助保障的困境兒童分散到現有類別人群里分類保障。以上人員與省救助辦法保持一致，同時對我市歷史上納入醫療救助對象保障的人員繼續予以納入保障。為了與省救助辦法保持一致，新細則的醫療救助對象未保留“困境兒童”類別，只有“孤兒”、“事實無人撫養兒童”。因“困境兒童”目前納入我市現有醫療救助保障范圍，為了做好政策銜接，新的細則實施后，民政部門認定的困境兒童無法歸類到一至七類而又需要醫療救助保障的，歸類到第八類進行保障。

　　（四）明確資助參保內容

　　對收入型醫療救助對象參加基本醫保的資助參保，以資格認定地的基本醫保為標準進行資助。即：在惠州市認定的收入型醫療救助對象，其參加惠州市城鄉居民基本醫療保險的，由醫療救助基金全額資助，參加職工基本醫療保險的個人繳費部分，按照資助參加居民醫保的標準給予資助。同時規定參加非資格認定地居民醫保或職工醫保的，原則上不給予資助。新增的收入型醫療救助對象在相關部門認定其救助對象身份前已經自行參加當年度居民醫保的，按規定資助參加下一年度的居民醫保。

　　（五）明確醫療救助對象漏保情況處理

　　收入型醫療救助對象未參加基本醫療保險的，自有關部門認定其醫療救助資格之日起至完成參保登記期間就醫所發生的合規醫療費用，分別按照基本醫保、大病保險和醫療救助相關規定支付。支出型醫療救助對象未參加基本醫療保險的，就醫所發生的合規醫療費用，參照已參加資格認定地居民醫保核減基本醫保和大病保險等報銷金額后，由醫療救助基金按規定支付。

　　（六）調整醫療救助待遇標準

　　根據省醫療救助辦法要求，將待遇標準調整為：1.年度救助起付標準為：特困人員、孤兒、事實無人撫養兒童、低保對象、農村易返貧致貧人口不設年度救助起付標準；低保邊緣家庭成員、其他特殊困難人員年度救助起付標準為惠州市上上年度居民年人均可支配收入的10%（四舍五入取整數到元，下同），其中，普通門診和門診特定病種不設年度救助起付標準；支出型醫療救助對象年度救助起付標準為惠州市上上年度居民年人均可支配收入的25%。（據統計，惠州市2022年度居民人均可支配收入為44890元，10%為4489元，25%為11223元）。2.醫療救助：各類醫療救助對象在定點醫藥機構發生的在年度救助起付標準以上費用，其屬于政策內費用的，按照100%比例予以救助，屬于目錄內自費費用的（不含超標準床位費），根據人員類別，按以下比例予以救助：特困人員、孤兒、事實無人撫養兒童按100%的比例予以救助；低保對象、農村易返貧致貧人口按80%的比例予以救助；低保邊緣家庭成員、其他特殊困難人員按70%的比例予以救助；支出型醫療救助對象按70%的比例予以救助。3.傾斜救助：各類醫療救助對象經規范轉診且在省域內就醫的，經基本醫保、大病保險、醫療救助綜合保障后個人負擔的合規醫療費用（不包括支出型醫療救助對象年度起付標準），超過惠州市上上年度居民人均可支配收入10%的部分，予以傾斜救助，救助比例為70%，不設年度救助限額。

　　（七）明確不納入醫療救助基金支付的費用

　　（一）應當從工傷保險基金中支付的；（二）應當由第三人負擔的；（三）應當由公共衛生負擔的；（四）在境外就醫的；（五）體育健身、養生保健消費、健康體檢；（六）法律、法規、規章規定的其他情形。

　　（八）明確醫療救助資金來源

　　明確醫療救助資金來源包括：1.市、縣（區）財政部門在公共預算（含用于社會福利的彩票公益金本級留成部分按20%比例調入公共預算部分）中安排的醫療救助資金；2.上級財政補助資金；3.社會各界捐贈的用于醫療救助的資金；4.醫療救助基金形成的利息收入；5.按規定可用于醫療救助的其他資金。

　　明確市、縣（區）財政部門應當會同醫療保障部門根據醫療救助對象需求、工作開展情況等因素，按照財政管理體制，科學合理安排醫療救助補助資金，具體由市醫療保障部門會同市財政部門明確。市、縣（區）醫療保障部門應當根據醫療救助對象數量、醫療救助基金收支情況等，合理測算下年度醫療救助資金需求，及時報同級財政部門審核后，列入年度預算草案報本級人民代表大會批準。

　　（九）明確醫療救助基金管理方式

　　醫療救助基金按照公開、公平、公正、專款專用、收支平衡、略有結余的原則，由市級統籌管理和使用，不得從中提取或列支管理費。醫療救助基金納入市社會保障基金財政專戶管理，單獨建賬，獨立核算，任何組織和個人不得侵占或者挪用。各級財政公共預算、彩票公益金安排的醫療救助資金及其他來源用于醫療救助的資金，應及時劃入市醫療救助基金財政專戶。醫保經辦機構要加強內部管理，結合實際制定相應的財務管理制度及基金使用規定。

　　（十）明確醫療救助的方式

　　醫療救助采取“一站式”結算服務救助方式。醫療救助對象發生符合規定的醫療費用不能實行“一站式”結算的，由醫療救助對象本人或監護人持當年就醫時醫生開具的處方或住院清單和有效票據（原件丟失的可憑當次有效票據的復印件）到當地醫保經辦機構以“零星報銷”的方式申請救助。

　　（十一）明確醫療救助承辦方式

　　醫療救助承辦方式，由市醫保局商相關部門按程序辦理，具體服務事項可通過政府采購等方式，向社會力量購買服務。醫療救助經辦管理服務規程由市醫保經辦機構另行制定。