《惠州市社會基本醫療保險實施細則》政策解讀

　　《惠州市醫療保障局  惠州市財政局  國家稅務總局惠州市稅務局關于印發〈惠州市社會基本醫療保險實施細則〉的通知》（惠醫保規〔2024〕1號，下稱《細則》）于2024年3月1日起施行，根據《惠州市政府系統政策解讀工作細則（試行）》（惠府辦函〔2018〕170號）的相關規定，現就主要內容進行解讀：

　　一、起草的必要性和背景

　　我市自落實社會基本醫療保險政策以來，為全市參保人解決了基本醫療保障的問題，減輕了參保人就醫負擔，取得了較好的社會效益。根據國家和省相關文件，我市修訂印發了《惠州市社會基本醫療保險辦法》（惠府〔2023〕42號，自2024年3月1日起實施），我局同步制定了配套文件《細則》。

　　二、起草思路

　　為保證社會基本醫療保險制度的連續性，在起草《細則》時遵循了如下原則：一是堅持社會基本醫保制度不變。基本醫保、補充醫療保險制度設計仍延續我市現行醫保政策。二是保證參保人原有待遇不降低，并略有提高。將現行醫保政策有關內容融入到《細則》中，并根據國家和省的有關文件精神，對個別待遇標準進行適當調整。

　　三、對主要內容的說明

　　《細則》共有“總則”“參保繳費”“職工醫保繳費年限”“醫保待遇”“生育待遇”“醫保待遇管理”“醫保服務管理”“醫保基金管理”“定點醫藥機構管理”和“附則”等十章內容。主要內容如下：

　　（一）延續現行政策。2021年以來，國家和省陸續出臺了《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫療保險門診共濟保障機制的指導意見》《國家醫保局 財政部關于建立醫療保障待遇清單制度的意見》《廣東省醫療保障局 廣東省財政廳關于建立廣東省醫療保障待遇清單制度的實施方案》《廣東省基本醫療保險關系省內轉移接續暫行辦法》等有關文件，我市按國家和省政策落實。同時，我市陸續出臺了《惠州市醫療保障局 衛生健康局 市場監督管理局關于基本醫療保險門診特定病種的管理辦法》《惠州市醫療保障局 衛生健康局 財政局關于調整惠州市基本醫療保險門診統籌有關規定的通知》《惠州市醫療保障局 惠州市財政局關于進一步做好基本醫療保險異地就醫直接結算工作的通知》《惠州市醫療保障局 惠州市財政局 國家稅務總局惠州市稅務局關于落實省職工基本醫療保險門診共濟保障和醫療保障待遇清單有關規定的通知》等文件。《細則》延續了我市現行醫保政策，如退役軍人服現役年限視同我市職工醫保實際繳費年限，領取失業保險金期間的失業人員、因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的工傷職工以及達到法定退休年齡不滿規定繳費年限繼續繳費人員繳費基數按省規定執行，臨時外出就醫人員在本市行政區域外當地定點醫療機構發生的住院政策內費用醫保基金支付比例比市內降低20個百分點，職工醫保普通門診年度限額和支付比例按我市職工醫保門診共濟保障改革內容執行，單獨支付藥品費用按單獨支付藥品相關規定執行，職工醫保個人賬戶劃入標準和使用范圍按職工醫保門診共濟保障改革內容執行，生育津貼計發標準按《廣東省職工生育保險規定》執行，等等。

　　（二）調整部分內容。根據國家和省有關文件要求，在現行醫保政策基礎上主要調整了以下幾點：

　　一是參保繳費方面。1.根據“廣東省醫療保障待遇清單”，明確了可在當年醫保年度內按規定中途參加居民醫保人員范圍：資助參保對象、支出型醫療救助對象、新生兒、已辦理職工醫保中止手續的人員、退役軍人（含人民武裝警察）、新遷入本市戶籍人員、中途轉入本市就讀學生、刑滿釋放人員以及其他確需當年度參加居民醫保向醫保經辦機構申請的人員。2.將可在8個月（含8個月）內參保并追溯待遇的新生兒范圍由符合本市入戶條件的新生兒拓寬到符合本市居民醫保參保條件的新生兒，時間按省要求修改為6個月內（含6個月）。3.明確領取失業保險金期間的失業人員、因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的工傷職工（工傷保險基金支付醫保費時）按統賬結合職工醫保用人單位費率繳費；自主擇業的軍隊轉業軍官未被黨和國家機關、人民團體、企業事業單位錄用聘用期間參加職工醫保的，以本人退役金為繳費基數，按規定費率繳納職工醫保費（不含生育保險費）；未就業的逐月領取退役金的退役軍人可以靈活就業人員身份參加職工醫保。4.根據省醫療保險關系轉移接續規定，明確“2030年及以后達到法定退休年齡的參保男職工累計繳費年限根據國家和省有關規定確定”。5.明確軍人服現役年限以《人員調動供給介紹信》或《軍人退役醫療保險個人賬戶轉移憑證》中注明的時間為準；新的續（參）保時間，從《軍人退役醫療保險個人賬戶轉移憑證》或《人員調動供給介紹信》截止時間的次月開始計算。6.明確參保人連續欠繳醫保費未超過3個月（含3個月）且欠繳期限未超過6個月（含6個月）的可以補繳，補繳后計入連續繳費時間，期間的醫保待遇可按規定追溯享受。反之補繳時間不計入連續繳費時間，期間醫保待遇不追溯。7.考慮到大中專學生參保銜接問題，根據國家和省有關文件，將學生醫保年度調整為自然年度（其中入學當年9月1日至12月31日未參加基本醫保的新入學大中專學生或原按學生醫保年度參保的大中專學生，從參保繳費當年9月1日至下一年度12月31日享受居民醫保待遇），參保繳費和醫保待遇按居民醫保有關規定執行。8.達不到規定繳費年限的由安置地財政按規定繳費人員范圍增加“以退休方式移交人民政府安置的退役軍人”、刪除“符合政府安排工作條件但選擇自主就業或靈活就業的退役士兵”。

　　二是醫保待遇方面。1.普通門診。為了深化職工醫保門診共濟保障制度改革，方便參保職工就醫，保障參保職工就醫需求，同時配合推進分級診療，將參保職工門診定點機構數量由1家調整為1-2家（如選擇2家的，至少1家為基層衛生服務機構），參保職工轉診（含急救搶救）的普通門診政策內費用支付比例由減少10個百分點調整為按相應級別門診定點機構支付比例。參保居民門診定點機構選點范圍增加“縣區第二人民醫院”，未成年人選點范圍增加未設置婦幼保健院縣區的二級及以上綜合醫院。同時，為保障參保人就醫需求，根據有關文件要求，不再設置普通門診每次支付限額。2.門診特定病種。明確門特定點機構原則上不超過3家。根據國家和省有關異地就醫直接結算文件規定，明確未按規定轉診、轉院的或臨時外出就醫人員，在本市行政區域外當地定點醫療機構發生的門特政策內費用納入醫保基金支付范圍，醫保基金支付比例下降20個百分點。3.大病保險。根據“廣東省醫療保障待遇清單”，明確參保人一個年度內發生的住院和門特政策內費用超出居民醫保年度最高支付限額的部分，由大病保險基金支付60%。將居民醫保年度最高支付限額以上的政策內費用納入大病保險支付范圍后，考慮大病保險基金實際，確定參保居民大病保險年度支付限額為20萬元。另外，根據國家和省有關文件精神，在大病保險起付標準、支付比例和年度限額方面向困難人員傾斜，特困人員、孤兒、事實無人撫養兒童起付標準為2000元，其他收入型醫療救助對象起付標準為3000元；收入型醫療救助對象大病保險支付比例為97%，不設年度最高支付限額。4.生育保障。為落實《廣東省職工生育保險規定》，保障參保人生育待遇，將未按規定轉診、轉院或非急救搶救且未轉診的其他臨時外出就醫的參保人在本市行政區域外發生的生育費用按本市行政區域外住院待遇執行（參保職工原為2000元定額包干）。明確辦理了長期異地就醫備案手續按規定就醫的，產前檢查待遇按本市行政區域內標準執行。同時，明確參保職工未就業配偶享受的生育醫療費用待遇按照本市居民醫保生育待遇執行。5.醫保基金不予支付范圍。不納入醫保基金支付的醫療費用范圍按“廣東省醫療保障待遇清單”執行。另外，明確參保人住院期間，不享受普通門診待遇和門特待遇。

　　三是醫保服務管理方面。1.為方便參保人享受普通門診待遇，明確參保人經轉診（含急救搶救）到本市行政區域內定點醫療機構就診發生的普通門診醫療費用，在就診的定點醫療機構進行直接聯網結算，不需回門診定點機構報銷。2.參照生育保險零星報銷時限，將醫療費用零星報銷的時限由本次醫療終結后6個月內（特殊情況下最長不超過12個月）延長為就診結算或出院結算次日起3年內。

　　四是醫療費用結算方面。為深化門診共濟保障改革，完善與門診共濟保障相適應的付費機制，普通門診統籌原則上實行總額預算管理下的按人頭付費，結合按項目付費，探索超支合理分擔機制。參保人經轉診、急救搶救發生的普通門診費用，由醫保經辦機構按項目付費方式與就診定點醫療機構結算，應由醫保基金支付的費用從普通門診包干經費總額中列支（經轉診的從轉出門診定點機構普通門診包干經費總額中列支；急救搶救的從全市普通門診包干經費總額清算后剩余部分列支，剩余部分不足的分別從職工醫保統籌基金和居民醫保基金中列支）。

　　四、《細則》有關名詞含義：

　　本細則所稱靈活就業人員，是指法定勞動年齡內的下列人員，不受戶籍限制：無雇工的個體工商戶；未在用人單位參加職工醫保的非全日制從業人員；依托電子商務、網絡約車、網絡送餐、快遞物流等新業態平臺實現就業，且未與新業態平臺企業建立勞動關系的新型就業形態從業人員；國家和我省規定的其他靈活就業人員。本市戶籍的法定勞動年齡內的未就業居民，可以靈活就業人員身份參加職工醫保。

　　本細則所稱資助參保對象，是指由政府資助參加居民醫保的醫療救助對象及未納入醫療救助對象范圍的城鄉精神和智力殘疾人、其他類別一級或二級重度殘疾人。

　　本細則所稱收入型醫療救助對象，是指廣東省醫療救助辦法和我市醫療救助實施細則規定的收入型醫療救助對象。

　　本細則所稱支出型醫療救助對象，是指符合《廣東省最低生活保障邊緣家庭和支出型困難家庭救助辦法》規定的支出型困難家庭中的重病患者。

　　本細則所稱大中專學生，是指在本市各類全日制普通高等學校（含高職、民辦高校）、科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制本專科學生和研究生（含港、澳、臺、華僑學生），在中職技校（院，含民辦）接受全日制教育的學生。

　　本細則所稱退休人員，是指達到法定退休年齡，并符合累計繳費年限和本市實際繳費年限規定，不需繳納醫療保險費可按規定享受醫保待遇的人員。

　　本細則所稱連續繳費，是指參保人在規定的時間繳納醫保費，包括連續繳費的參保居民參加職工醫保并繳費的、根據國家和省有關規定轉移醫保（含生育保險）關系并在3個月內（含3個月）參加本市職工醫保并補繳的、連續欠繳不超過3個月（含3個月）且欠繳期限未超過6個月（含6個月）并按規定補繳的。

　　本細則所稱欠繳醫保費，是指參保人因工作調動、辭職、醫療保險關系終止（含中斷）與轉移接續及其他情形下，終止（含中斷）繳費或未在規定的時間內繳納醫保費。

　　本細則所稱異地安置退休人員，是指退休后在異地定居并且戶籍遷入定居地的人員。

　　本細則所稱異地長期居住人員，是指近期擬在或已在異地同一地區連續居住生活半年以上的人員。　　

　　本細則所稱常駐異地工作人員，是指用人單位派駐異地工作且符合參保地有關規定的人員。

　　本細則所稱就醫地，是指參保人辦理長期異地就醫備案手續選定的就醫地，包括西藏自治區、海南省、新疆生產建設兵團和各直轄市，以及其他各省、自治區地級及以上行政區域的地區。

　　本細則所稱定點醫療機構，是指經縣級以上衛生健康部門批準取得醫療機構執業許可證，并與醫保經辦機構簽訂服務協議的醫療機構。

　　本細則所稱定點零售藥店，是指經縣級以上市場監管部門批準取得藥品經營許可證和取得營業執照，并與醫保經辦機構簽訂服務協議的零售藥店。

　　本細則所稱門特待遇確認機構，是指由醫保經辦機構根據相關規定選定的為參保人確認門特待遇的門特指定定點醫療機構，包括二級以上定點綜合醫院（含三級專科醫院）、精神病專科醫院（限確認精神類疾病）、眼科醫院（限確認眼科類疾病）和結核病防治醫療機構（限確認肺結核類疾病）。

　　本細則所稱單獨支付藥品，是指在定點醫療機構發生的按國家和省的規定納入醫保藥品單獨支付保障范圍的藥品。

　　本細則所稱個人自付比例部分，是指參保人因病就醫時產生的符合規定納入醫保基金支付范圍的醫療費用中應由個人按一定比例支付的部分。

　　本細則所稱個人先行自付比例，是指該藥品、診療項目、醫療服務設施或醫用耗材雖屬醫保目錄范圍，但其整個費用按比例報銷前應先由參保人自行承擔的部分費用占比。

　　本細則所稱仍需返回補繳的檢查檢驗費用，是指住院期間或辦理出院手續時根據醫囑所做的檢查檢驗費用，此費用沒有計算為辦理出院手續的總費用之中，但需患者根據檢驗結果返回進行補繳的部分。

　　本細則所稱每年和年度，是指每年的1月1日至12月31日，即自然年度（有特殊規定的除外）。