《惠州市醫(yī)療保障局  惠州市財政局  國家稅務(wù)總局惠州市稅務(wù)局關(guān)于印發(fā)〈惠州市社會基本醫(yī)療保險實施細(xì)則〉的通知》（惠醫(yī)保規(guī)〔2024〕1號，下稱《細(xì)則》）于2024年3月1日起施行，根據(jù)《惠州市政府系統(tǒng)政策解讀工作細(xì)則（試行）》（惠府辦函〔2018〕170號）的相關(guān)規(guī)定，現(xiàn)就主要內(nèi)容進(jìn)行解讀：

　　一、起草的必要性和背景

　　我市自落實社會基本醫(yī)療保險政策以來，為全市參保人解決了基本醫(yī)療保障的問題，減輕了參保人就醫(yī)負(fù)擔(dān)，取得了較好的社會效益。根據(jù)國家和省相關(guān)文件，我市修訂印發(fā)了《惠州市社會基本醫(yī)療保險辦法》（惠府〔2023〕42號，自2024年3月1日起實施），我局同步制定了配套文件《細(xì)則》。

　　二、起草思路

　　為保證社會基本醫(yī)療保險制度的連續(xù)性，在起草《細(xì)則》時遵循了如下原則：一是堅持社會基本醫(yī)保制度不變。基本醫(yī)保、補(bǔ)充醫(yī)療保險制度設(shè)計仍延續(xù)我市現(xiàn)行醫(yī)保政策。二是保證參保人原有待遇不降低，并略有提高。將現(xiàn)行醫(yī)保政策有關(guān)內(nèi)容融入到《細(xì)則》中，并根據(jù)國家和省的有關(guān)文件精神，對個別待遇標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。

　　三、對主要內(nèi)容的說明

　　《細(xì)則》共有“總則”“參保繳費(fèi)”“職工醫(yī)保繳費(fèi)年限”“醫(yī)保待遇”“生育待遇”“醫(yī)保待遇管理”“醫(yī)保服務(wù)管理”“醫(yī)保基金管理”“定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理”和“附則”等十章內(nèi)容。主要內(nèi)容如下：

　　（一）延續(xù)現(xiàn)行政策。2021年以來，國家和省陸續(xù)出臺了《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》《國家醫(yī)保局 財政部關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》《廣東省醫(yī)療保障局 廣東省財政廳關(guān)于建立廣東省醫(yī)療保障待遇清單制度的實施方案》《廣東省基本醫(yī)療保險關(guān)系省內(nèi)轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法》等有關(guān)文件，我市按國家和省政策落實。同時，我市陸續(xù)出臺了《惠州市醫(yī)療保障局 衛(wèi)生健康局 市場監(jiān)督管理局關(guān)于基本醫(yī)療保險門診特定病種的管理辦法》《惠州市醫(yī)療保障局 衛(wèi)生健康局 財政局關(guān)于調(diào)整惠州市基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌有關(guān)規(guī)定的通知》《惠州市醫(yī)療保障局 惠州市財政局關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》《惠州市醫(yī)療保障局 惠州市財政局 國家稅務(wù)總局惠州市稅務(wù)局關(guān)于落實省職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障和醫(yī)療保障待遇清單有關(guān)規(guī)定的通知》等文件。《細(xì)則》延續(xù)了我市現(xiàn)行醫(yī)保政策，如退役軍人服現(xiàn)役年限視同我市職工醫(yī)保實際繳費(fèi)年限，領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員、因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的工傷職工以及達(dá)到法定退休年齡不滿規(guī)定繳費(fèi)年限繼續(xù)繳費(fèi)人員繳費(fèi)基數(shù)按省規(guī)定執(zhí)行，臨時外出就醫(yī)人員在本市行政區(qū)域外當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院政策內(nèi)費(fèi)用醫(yī)保基金支付比例比市內(nèi)降低20個百分點(diǎn)，職工醫(yī)保普通門診年度限額和支付比例按我市職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障改革內(nèi)容執(zhí)行，單獨(dú)支付藥品費(fèi)用按單獨(dú)支付藥品相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，職工醫(yī)保個人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)和使用范圍按職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障改革內(nèi)容執(zhí)行，生育津貼計發(fā)標(biāo)準(zhǔn)按《廣東省職工生育保險規(guī)定》執(zhí)行，等等。

　　（二）調(diào)整部分內(nèi)容。根據(jù)國家和省有關(guān)文件要求，在現(xiàn)行醫(yī)保政策基礎(chǔ)上主要調(diào)整了以下幾點(diǎn)：

　　一是參保繳費(fèi)方面。1.根據(jù)“廣東省醫(yī)療保障待遇清單”，明確了可在當(dāng)年醫(yī)保年度內(nèi)按規(guī)定中途參加居民醫(yī)保人員范圍：資助參保對象、支出型醫(yī)療救助對象、新生兒、已辦理職工醫(yī)保中止手續(xù)的人員、退役軍人（含人民武裝警察）、新遷入本市戶籍人員、中途轉(zhuǎn)入本市就讀學(xué)生、刑滿釋放人員以及其他確需當(dāng)年度參加居民醫(yī)保向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請的人員。2.將可在8個月（含8個月）內(nèi)參保并追溯待遇的新生兒范圍由符合本市入戶條件的新生兒拓寬到符合本市居民醫(yī)保參保條件的新生兒，時間按省要求修改為6個月內(nèi)（含6個月）。3.明確領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員、因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的工傷職工（工傷保險基金支付醫(yī)保費(fèi)時）按統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保用人單位費(fèi)率繳費(fèi)；自主擇業(yè)的軍隊轉(zhuǎn)業(yè)軍官未被黨和國家機(jī)關(guān)、人民團(tuán)體、企業(yè)事業(yè)單位錄用聘用期間參加職工醫(yī)保的，以本人退役金為繳費(fèi)基數(shù)，按規(guī)定費(fèi)率繳納職工醫(yī)保費(fèi)（不含生育保險費(fèi)）；未就業(yè)的逐月領(lǐng)取退役金的退役軍人可以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保。4.根據(jù)省醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)規(guī)定，明確“2030年及以后達(dá)到法定退休年齡的參保男職工累計繳費(fèi)年限根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定確定”。5.明確軍人服現(xiàn)役年限以《人員調(diào)動供給介紹信》或《軍人退役醫(yī)療保險個人賬戶轉(zhuǎn)移憑證》中注明的時間為準(zhǔn)；新的續(xù)（參）保時間，從《軍人退役醫(yī)療保險個人賬戶轉(zhuǎn)移憑證》或《人員調(diào)動供給介紹信》截止時間的次月開始計算。6.明確參保人連續(xù)欠繳醫(yī)保費(fèi)未超過3個月（含3個月）且欠繳期限未超過6個月（含6個月）的可以補(bǔ)繳，補(bǔ)繳后計入連續(xù)繳費(fèi)時間，期間的醫(yī)保待遇可按規(guī)定追溯享受。反之補(bǔ)繳時間不計入連續(xù)繳費(fèi)時間，期間醫(yī)保待遇不追溯。7.考慮到大中專學(xué)生參保銜接問題，根據(jù)國家和省有關(guān)文件，將學(xué)生醫(yī)保年度調(diào)整為自然年度（其中入學(xué)當(dāng)年9月1日至12月31日未參加基本醫(yī)保的新入學(xué)大中專學(xué)生或原按學(xué)生醫(yī)保年度參保的大中專學(xué)生，從參保繳費(fèi)當(dāng)年9月1日至下一年度12月31日享受居民醫(yī)保待遇），參保繳費(fèi)和醫(yī)保待遇按居民醫(yī)保有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。8.達(dá)不到規(guī)定繳費(fèi)年限的由安置地財政按規(guī)定繳費(fèi)人員范圍增加“以退休方式移交人民政府安置的退役軍人”、刪除“符合政府安排工作條件但選擇自主就業(yè)或靈活就業(yè)的退役士兵”。

　　二是醫(yī)保待遇方面。1.普通門診。為了深化職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障制度改革，方便參保職工就醫(yī)，保障參保職工就醫(yī)需求，同時配合推進(jìn)分級診療，將參保職工門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)數(shù)量由1家調(diào)整為1-2家（如選擇2家的，至少1家為基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)），參保職工轉(zhuǎn)診（含急救搶救）的普通門診政策內(nèi)費(fèi)用支付比例由減少10個百分點(diǎn)調(diào)整為按相應(yīng)級別門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)支付比例。參保居民門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)選點(diǎn)范圍增加“縣區(qū)第二人民醫(yī)院”，未成年人選點(diǎn)范圍增加未設(shè)置婦幼保健院縣區(qū)的二級及以上綜合醫(yī)院。同時，為保障參保人就醫(yī)需求，根據(jù)有關(guān)文件要求，不再設(shè)置普通門診每次支付限額。2.門診特定病種。明確門特定點(diǎn)機(jī)構(gòu)原則上不超過3家。根據(jù)國家和省有關(guān)異地就醫(yī)直接結(jié)算文件規(guī)定，明確未按規(guī)定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院的或臨時外出就醫(yī)人員，在本市行政區(qū)域外當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門特政策內(nèi)費(fèi)用納入醫(yī)保基金支付范圍，醫(yī)保基金支付比例下降20個百分點(diǎn)。3.大病保險。根據(jù)“廣東省醫(yī)療保障待遇清單”，明確參保人一個年度內(nèi)發(fā)生的住院和門特政策內(nèi)費(fèi)用超出居民醫(yī)保年度最高支付限額的部分，由大病保險基金支付60%。將居民醫(yī)保年度最高支付限額以上的政策內(nèi)費(fèi)用納入大病保險支付范圍后，考慮大病保險基金實際，確定參保居民大病保險年度支付限額為20萬元。另外，根據(jù)國家和省有關(guān)文件精神，在大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和年度限額方面向困難人員傾斜，特困人員、孤兒、事實無人撫養(yǎng)兒童起付標(biāo)準(zhǔn)為2000元，其他收入型醫(yī)療救助對象起付標(biāo)準(zhǔn)為3000元；收入型醫(yī)療救助對象大病保險支付比例為97%，不設(shè)年度最高支付限額。4.生育保障。為落實《廣東省職工生育保險規(guī)定》，保障參保人生育待遇，將未按規(guī)定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院或非急救搶救且未轉(zhuǎn)診的其他臨時外出就醫(yī)的參保人在本市行政區(qū)域外發(fā)生的生育費(fèi)用按本市行政區(qū)域外住院待遇執(zhí)行（參保職工原為2000元定額包干）。明確辦理了長期異地就醫(yī)備案手續(xù)按規(guī)定就醫(yī)的，產(chǎn)前檢查待遇按本市行政區(qū)域內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。同時，明確參保職工未就業(yè)配偶享受的生育醫(yī)療費(fèi)用待遇按照本市居民醫(yī)保生育待遇執(zhí)行。5.醫(yī)保基金不予支付范圍。不納入醫(yī)保基金支付的醫(yī)療費(fèi)用范圍按“廣東省醫(yī)療保障待遇清單”執(zhí)行。另外，明確參保人住院期間，不享受普通門診待遇和門特待遇。

　　三是醫(yī)保服務(wù)管理方面。1.為方便參保人享受普通門診待遇，明確參保人經(jīng)轉(zhuǎn)診（含急救搶救）到本市行政區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，在就診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，不需回門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)報銷。2.參照生育保險零星報銷時限，將醫(yī)療費(fèi)用零星報銷的時限由本次醫(yī)療終結(jié)后6個月內(nèi)（特殊情況下最長不超過12個月）延長為就診結(jié)算或出院結(jié)算次日起3年內(nèi)。

　　四是醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方面。為深化門診共濟(jì)保障改革，完善與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費(fèi)機(jī)制，普通門診統(tǒng)籌原則上實行總額預(yù)算管理下的按人頭付費(fèi)，結(jié)合按項目付費(fèi)，探索超支合理分擔(dān)機(jī)制。參保人經(jīng)轉(zhuǎn)診、急救搶救發(fā)生的普通門診費(fèi)用，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按項目付費(fèi)方式與就診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，應(yīng)由醫(yī)保基金支付的費(fèi)用從普通門診包干經(jīng)費(fèi)總額中列支（經(jīng)轉(zhuǎn)診的從轉(zhuǎn)出門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)普通門診包干經(jīng)費(fèi)總額中列支；急救搶救的從全市普通門診包干經(jīng)費(fèi)總額清算后剩余部分列支，剩余部分不足的分別從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和居民醫(yī)保基金中列支）。

　　四、《細(xì)則》有關(guān)名詞含義：

　　本細(xì)則所稱靈活就業(yè)人員，是指法定勞動年齡內(nèi)的下列人員，不受戶籍限制：無雇工的個體工商戶；未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員；依托電子商務(wù)、網(wǎng)絡(luò)約車、網(wǎng)絡(luò)送餐、快遞物流等新業(yè)態(tài)平臺實現(xiàn)就業(yè)，且未與新業(yè)態(tài)平臺企業(yè)建立勞動關(guān)系的新型就業(yè)形態(tài)從業(yè)人員；國家和我省規(guī)定的其他靈活就業(yè)人員。本市戶籍的法定勞動年齡內(nèi)的未就業(yè)居民，可以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保。

　　本細(xì)則所稱資助參保對象，是指由政府資助參加居民醫(yī)保的醫(yī)療救助對象及未納入醫(yī)療救助對象范圍的城鄉(xiāng)精神和智力殘疾人、其他類別一級或二級重度殘疾人。

　　本細(xì)則所稱收入型醫(yī)療救助對象，是指廣東省醫(yī)療救助辦法和我市醫(yī)療救助實施細(xì)則規(guī)定的收入型醫(yī)療救助對象。

　　本細(xì)則所稱支出型醫(yī)療救助對象，是指符合《廣東省最低生活保障邊緣家庭和支出型困難家庭救助辦法》規(guī)定的支出型困難家庭中的重病患者。

　　本細(xì)則所稱大中專學(xué)生，是指在本市各類全日制普通高等學(xué)校（含高職、民辦高校）、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本專科學(xué)生和研究生（含港、澳、臺、華僑學(xué)生），在中職技校（院，含民辦）接受全日制教育的學(xué)生。

　　本細(xì)則所稱退休人員，是指達(dá)到法定退休年齡，并符合累計繳費(fèi)年限和本市實際繳費(fèi)年限規(guī)定，不需繳納醫(yī)療保險費(fèi)可按規(guī)定享受醫(yī)保待遇的人員。

　　本細(xì)則所稱連續(xù)繳費(fèi)，是指參保人在規(guī)定的時間繳納醫(yī)保費(fèi)，包括連續(xù)繳費(fèi)的參保居民參加職工醫(yī)保并繳費(fèi)的、根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定轉(zhuǎn)移醫(yī)保（含生育保險）關(guān)系并在3個月內(nèi)（含3個月）參加本市職工醫(yī)保并補(bǔ)繳的、連續(xù)欠繳不超過3個月（含3個月）且欠繳期限未超過6個月（含6個月）并按規(guī)定補(bǔ)繳的。

　　本細(xì)則所稱欠繳醫(yī)保費(fèi)，是指參保人因工作調(diào)動、辭職、醫(yī)療保險關(guān)系終止（含中斷）與轉(zhuǎn)移接續(xù)及其他情形下，終止（含中斷）繳費(fèi)或未在規(guī)定的時間內(nèi)繳納醫(yī)保費(fèi)。

　　本細(xì)則所稱異地安置退休人員，是指退休后在異地定居并且戶籍遷入定居地的人員。

　　本細(xì)則所稱異地長期居住人員，是指近期擬在或已在異地同一地區(qū)連續(xù)居住生活半年以上的人員。　　

　　本細(xì)則所稱常駐異地工作人員，是指用人單位派駐異地工作且符合參保地有關(guān)規(guī)定的人員。

　　本細(xì)則所稱就醫(yī)地，是指參保人辦理長期異地就醫(yī)備案手續(xù)選定的就醫(yī)地，包括西藏自治區(qū)、海南省、新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)和各直轄市，以及其他各省、自治區(qū)地級及以上行政區(qū)域的地區(qū)。

　　本細(xì)則所稱定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指經(jīng)縣級以上衛(wèi)生健康部門批準(zhǔn)取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，并與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　本細(xì)則所稱定點(diǎn)零售藥店，是指經(jīng)縣級以上市場監(jiān)管部門批準(zhǔn)取得藥品經(jīng)營許可證和取得營業(yè)執(zhí)照，并與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的零售藥店。

　　本細(xì)則所稱門特待遇確認(rèn)機(jī)構(gòu)，是指由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)相關(guān)規(guī)定選定的為參保人確認(rèn)門特待遇的門特指定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括二級以上定點(diǎn)綜合醫(yī)院（含三級專科醫(yī)院）、精神病專科醫(yī)院（限確認(rèn)精神類疾病）、眼科醫(yī)院（限確認(rèn)眼科類疾病）和結(jié)核病防治醫(yī)療機(jī)構(gòu)（限確認(rèn)肺結(jié)核類疾病）。

　　本細(xì)則所稱單獨(dú)支付藥品，是指在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的按國家和省的規(guī)定納入醫(yī)保藥品單獨(dú)支付保障范圍的藥品。

　　本細(xì)則所稱個人自付比例部分，是指參保人因病就醫(yī)時產(chǎn)生的符合規(guī)定納入醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用中應(yīng)由個人按一定比例支付的部分。

　　本細(xì)則所稱個人先行自付比例，是指該藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施或醫(yī)用耗材雖屬醫(yī)保目錄范圍，但其整個費(fèi)用按比例報銷前應(yīng)先由參保人自行承擔(dān)的部分費(fèi)用占比。

　　本細(xì)則所稱仍需返回補(bǔ)繳的檢查檢驗費(fèi)用，是指住院期間或辦理出院手續(xù)時根據(jù)醫(yī)囑所做的檢查檢驗費(fèi)用，此費(fèi)用沒有計算為辦理出院手續(xù)的總費(fèi)用之中，但需患者根據(jù)檢驗結(jié)果返回進(jìn)行補(bǔ)繳的部分。

　　本細(xì)則所稱每年和年度，是指每年的1月1日至12月31日，即自然年度（有特殊規(guī)定的除外）。