關于《惠州市開展商業保險機構承辦大病保險工作方案》的政策解讀

　　《惠州市人民政府辦公室關于印發〈惠州市開展商業保險機構承辦大病保險工作方案〉的通知》（惠府辦〔2024〕23號，以下簡稱《方案》）于2025年1月3日起施行，根據《惠州市政府系統政策解讀工作細則（試行）》（惠府辦函〔2018〕170號）的相關規定，現就主要內容進行解讀：

　　一、出臺背景及依據

　　（一）出臺背景

　　《惠州市人民政府辦公室關于印發惠州市開展商業保險機構承辦大病二次補償工作方案的通知》（惠府辦〔2019〕11號）于2019年11月22日起施行，有效期5年。為保證我市大病保險制度的延續性，切實保障群眾按規定享受大病保險待遇，需修訂該方案。

　　（二）出臺依據

　　1.《廣東省人民政府辦公廳印發廣東省城鄉居民醫療保險引入市場機制擴大試點工作方案的通知》（粵府辦〔2012〕31號）

　　2.《國務院辦公廳關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》（國辦發〔2015〕57號）

　　3.《廣東省人民政府辦公廳關于進一步完善我省城鄉居民大病保險制度的通知》（粵府辦〔2016〕85號）

　　4.《國家醫療保障局 財政部關于做好2019年城鄉居民基本醫療保障工作的通知》（醫保發〔2019〕30號）

　　5.《中國銀保監會關于印發保險公司城鄉居民大病保險業務管理辦法的通知》（銀保監發〔2021〕12號）

　　二、目標任務

　　積極構建覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次醫療保障體系，進一步完善我市大病保險制度建設，切實保障群眾按規定享受大病保險待遇，不斷提高人民群眾的健康水平。

　　三、主要內容

　　《方案》主要有“總體目標和基本原則”“實施內容”“工作措施”等三個方面內容。

　　（一）總體目標和基本原則。明確了制定《方案》的總體目標、基本原則。

　　（二）實施內容。明確了實施《方案》的保障對象、保障項目及標準、承辦機構的確定、資金來源、資金總額以及資金清算等內容。

　　（三）工作措施。明確了加強領導、加強監管、加強考核的具體工作措施。

　　四、涉及范圍

　　惠州市商業保險機構承辦大病保險工作有關問題，適用《方案》。

　　五、執行標準

　　惠州市商業保險機構承辦大病保險工作有關事項要按照《方案》、現行有效的法律法規和政策文件規定及標準要求執行。

　　六、利企惠民有力舉措

　　（一）促進社會和諧穩定。大病保險是基本醫療保險制度的擴展和延伸，是對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的制度性安排。《方案》提高大病保險服務的可及性，實施覆蓋職工和城鄉居民、政策統一、相互銜接的大病保險制度，縮小城鄉之間、制度之間的待遇差距，提升基本醫療保險的公平性，促進社會和諧穩定。

　　（二）充分保障參保人合法權益。參保人一個年度內發生的住院和門診特定病種政策內費用（含普通門診發生的由醫保基金單獨支付的藥品政策內費用），經基本醫保基金和職工大額醫療費用補助基金支付后的個人自付比例部分（含住院起付標準）在大病保險起付標準以上的費用由大病保險基金支付，保障標準按我市大病保險待遇規定執行。

　　七、新舊政策差異

　　為保證大病保險制度的連續性，我們在起草《方案》時，基本延續我市現行政策和管理體制，并結合國家、省有關文件精神進行完善。

　　主要修改內容如下：

　　（一）規范名詞表述。根據國家和省文件表述，將“大病二次補償”修改為“大病保險”，將“大病二次補償基金”修改為“大病保險基金”。

　　（二）明確工作職責。考慮到目前大病保險工作不再處于試點階段，已順利推進，為提高工作效率，根據國家和省相關文件并結合部門職責，明確相關部門大病保險工作職責。一是明確“市醫療保障局負責推進大病保險引入市場機制工作，制定相關工作措施，重大問題及時向市政府報告”，不再建立以市政府分管領導任組長的大病保險工作領導小組。二是將“市醫保局會同市發展改革局、財政局、衛生健康局等部門按照《中華人民共和國招標投標法》等相關法律法規規定的招投標程序，擬制招標文件。由市公共資源交易中心負責組織招投標的有關事宜”修改為“市醫療保障局按照《中華人民共和國招標投標法》等相關法律法規規定的招投標規定開展公開招標”，由職能部門依法依規開展招標工作。三是明確“由市醫療保障局委托市醫療保障事業管理中心與承辦機構簽訂大病保險合同”。四是明確相關部門應按職責加強對承辦機構的監督管理，維護參保人權益。

　　（三）修改商業保險機構投標資格條件的有關表述。《中國銀保監會關于印發保險公司城鄉居民大病保險業務管理辦法的通知》（銀保監發〔2021〕12號）明確了保險公司總公司、省公司和地市級公司開展大病保險業務應當符合的條件，并明確銀保監部門（現金融監管部門）公布符合條件的保險公司名單。因此明確“商業保險機構參與大病保險投標的基本資格條件按國家和省有關規定執行，具體在招標文件中明確”。

　　（四）修改參與管理的有關表述。根據《中國銀保監會關于印發保險公司城鄉居民大病保險業務管理辦法的通知》（銀保監發〔2021〕12號），將原參與管理方面的具體內容修改為“中標的商業保險機構應完善組織架構，健全規章制度，加強人員配備，提升專業經營和服務水平。具體要求在招標文件中明確。”

　　（五）修改簽訂合同的有關表述。刪除原“保險合約期為3年”的表述，具體在保險合同中明確；同時，將“需續簽合約的，保險人應在合約到期前6個月內向投保人提出申請，由市醫保局、財政局、衛生健康局在收到投保人申請后的3個月內給予答復”修改為“保險合同的最后一個年度，市醫療保障局開展對下一個保險合同服務的招標工作。承辦機構應在保險合同結束后1年內完成清算工作”。一是明確啟動下一個保險合同服務招標的時間為保險合同的最后一個年度，以保障承辦大病保險服務工作順利進行。二是為做好大病保險清算工作，結合工作實際，明確應在保險合同結束后1年內完成清算工作。

　　（六）新增確保待遇發放的有關表述。為了做好工作銜接，確保大病保險待遇正常發放，明確“上一個保險合同到期時仍未確定承辦機構的，可暫由原承辦機構繼續承辦大病保險業務至下一個保險合同開始的前一日；期間原承辦機構不再承辦的，大病保險業務由市、縣（區）醫保經辦機構經辦”。

　　（七）修改保障項目及標準的表述。保障項目按我市大病保險現行政策描述，標準按我市大病保險待遇規定執行。

　　（八）簡化資金來源有關表述。明確“大病保險籌集資金總額從職工大額醫療費用補助基金和居民醫保基金歷年結余劃入”。同時明確“每個保險年度，市醫保經辦機構將當年度大病保險籌集資金總額，按保險合同約定劃撥至承辦機構。”

　　（九）完善資金總額確定方式。將保費總額“根據當年度醫療費用實際支付情況和上年度保費總額進行動態調整”修改為“大病保險籌集資金總額根據上年度大病保險支出總額、醫保政策調整和居民消費價格指數醫療保健類同比上漲率、參保人數增長率、醫保基金支出增長率和全市在崗職工社會平均工資增長率確定，具體調整機制在招標文件及保險合同中確定”。

　　（十）完善風險調節機制。將“當商業保險機構當期賠付被保險人醫療費用的實際支付率達到保費總額95%（含 95%）時，全年保費總額全額劃撥給商業保險機構；當期實際支付率低于保費總額95%（不含95%）時，除按實際支付總額劃撥給商業保險機構外，再按實際支付總額的4%劃撥商業保險機構用于人員工作經費。”修改為“每年市醫保經辦機構與承辦機構對劃撥的資金進行清算。商業保險機構承辦大病保險的盈利率和虧損率均應控制在4%以內，具體在招標文件和保險合同中確定。承辦機構因承辦大病保險出現超過合同約定的結余，全部返還職工大額醫療費用補助基金和城鄉居民醫保基金。大病保險當年實際賠付金額超過當年籌資總額，超支部分小于或等于按合同約定虧損率計算額度的，由承辦機構負擔；大于按合同約定虧損率計算額度以上部分，其中因政策性原因導致的虧損部分，由職工大額醫療費用補助基金和城鄉居民醫保基金按不高于70%的比例分擔、承辦機構按不低于30%的比例負擔。清算規則和風險分擔比例具體在招標文件及保險合同中確定”。

　　（十一）刪除部分內容。刪除與目前國家省有關文件表述不符的內容以及不應在規范性文件中明確的內容（具體在招標文件和保險合同中明確）。

　　八、解讀單位和解讀科室

　　解讀單位：惠州市醫療保障局

　　解讀科室：待遇保障和醫藥服務管理科