營造全民參與基金監管良好氛圍

　　近年來，惠州市醫保局通過綜合運用“日常監管、專項整治、飛行檢查、智能監控”等多種手段，構筑了全方位、多層次的監管格局，持續保持對全市4527家定點醫藥機構實現監管全覆蓋，堅持圍繞國家、省統一部署的查處重點，聯合公安、衛生健康、市場監管等部門開展打擊欺詐騙保專項整治行動，取得了顯著成效。據統計，自2019年市、縣（區）醫保部門成立以來，辦理行政處罰案件96宗，移送紀檢、司法機關案件19宗，解除醫保協議414家。

　　4月是全國醫療保障基金監管集中宣傳月。記者了解到，我市、縣（區）醫保部門圍繞“基金監管同參與守好民眾‘救命錢’”主題，持續開展了為期一個月的進醫院、進社區、進校園醫保基金監管宣傳及醫保政策培訓活動，制作一批宣傳海報及手冊折頁等，廣泛發放擴大宣傳覆蓋面，組織定點醫藥機構、參保群眾代表簽訂《醫療保障信用承諾書》，注重曝光典型案例，以案說法，提高群眾對各類欺詐騙保行為的識別能力，震懾違法行為，強化遵法守法意識。

　　為守好群眾“看病錢”“救命錢”，市醫保局構建了多層次全方位立體式監管體系，具體包括堅持日常稽核、自查自糾、抽查復查“三個全覆蓋”，采取“以上查下”“交叉互查”等方式不定期強化監督檢查。同時，通過暢通舉報投訴渠道、落實獎勵金等措施，積極鼓勵全民參與醫保基金監管工作，形成了群防群治、齊抓共管的良好氛圍。

　　據介紹，近年來我市醫保部門查處的定點醫藥機構違法違規使用醫保基金主要有幾種情形：重復收費、超標準收費、分解項目收費；串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施；違反診療規范過度診療、過度檢查，提供其他不必要的醫藥服務；將不屬于醫保基金支付范圍的醫藥費用納入醫保基金結算等。針對存在的問題，市醫保局在基金監管集中宣傳月活動中開展了定點醫藥機構代表集體約談。

　　市醫保局負責人表示，當前醫保基金監管仍處在各類違規問題“去存量、控增量”階段。我市醫保部門將持續加大基金監管力度，落實好醫保行政部門的監管責任、醫保經辦機構的審核檢查責任、定點醫藥機構的自我管理主體責任，完善常態化監管體系建設。2024年，針對常規抽查的定點醫療機構重點查處4個方面：聚焦重癥醫學、麻醉、肺部腫瘤等領域，查處違法違規使用醫保基金行為，重點查處欺詐騙保問題；聚焦心血管內科、骨科、血液凈化、康復、醫學影像、臨床檢驗等以前年度已經重點檢查并自查自糾的領域，檢查是否按要求自查整改；聚焦藥品耗材網采情況，重點關注公立醫療機構是否按規定在省級集中采購平臺采購全部所需藥品耗材；針對收治跨省異地就醫患者，檢查是否存在違法違規使用醫保基金的行為。同時，針對定點零售藥店重點查處3個方面：虛假購藥，偽造處方或費用清單，空刷、盜刷醫保卡或醫保電子憑證；參與倒賣醫保藥品；串換藥品，將醫保基金不予支付的藥品或其他商品串換成醫保藥品進行醫保結算，偽造、變造醫保藥品“進、銷、存”票據和賬目。

　　醫保基金的安全需要定點機構和民眾的共同努力。為了充分調動激發社會參與維護醫保基金安全的積極性和主動性，2023年，市醫保局、市財政局制定了欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法實施細則，將針對所有違法違規使用醫保基金行為的舉報納入獎勵范圍，最高獎勵標準為20萬元。市醫保局有關負責人表示，如市民發現欺詐騙保行為，可以通過12345投訴舉報平臺反映情況，市醫保局將及時進行處理，經醫保部門查實后將按規定予以獎勵。

記者駱國紅 通訊員肖琦