近年來，惠州市醫(yī)保局通過綜合運(yùn)用“日常監(jiān)管、專項(xiàng)整治、飛行檢查、智能監(jiān)控”等多種手段，構(gòu)筑了全方位、多層次的監(jiān)管格局，持續(xù)保持對全市4527家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)監(jiān)管全覆蓋，堅(jiān)持圍繞國家、省統(tǒng)一部署的查處重點(diǎn)，聯(lián)合公安、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管等部門開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治行動(dòng)，取得了顯著成效。據(jù)統(tǒng)計(jì)，自2019年市、縣（區(qū)）醫(yī)保部門成立以來，辦理行政處罰案件96宗，移送紀(jì)檢、司法機(jī)關(guān)案件19宗，解除醫(yī)保協(xié)議414家。

　　4月是全國醫(yī)療保障基金監(jiān)管集中宣傳月。記者了解到，我市、縣（區(qū)）醫(yī)保部門圍繞“基金監(jiān)管同參與守好民眾‘救命錢’”主題，持續(xù)開展了為期一個(gè)月的進(jìn)醫(yī)院、進(jìn)社區(qū)、進(jìn)校園醫(yī)保基金監(jiān)管宣傳及醫(yī)保政策培訓(xùn)活動(dòng)，制作一批宣傳海報(bào)及手冊折頁等，廣泛發(fā)放擴(kuò)大宣傳覆蓋面，組織定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、參保群眾代表簽訂《醫(yī)療保障信用承諾書》，注重曝光典型案例，以案說法，提高群眾對各類欺詐騙保行為的識(shí)別能力，震懾違法行為，強(qiáng)化遵法守法意識(shí)。

　　為守好群眾“看病錢”“救命錢”，市醫(yī)保局構(gòu)建了多層次全方位立體式監(jiān)管體系，具體包括堅(jiān)持日常稽核、自查自糾、抽查復(fù)查“三個(gè)全覆蓋”，采取“以上查下”“交叉互查”等方式不定期強(qiáng)化監(jiān)督檢查。同時(shí)，通過暢通舉報(bào)投訴渠道、落實(shí)獎(jiǎng)勵(lì)金等措施，積極鼓勵(lì)全民參與醫(yī)保基金監(jiān)管工作，形成了群防群治、齊抓共管的良好氛圍。

　　據(jù)介紹，近年來我市醫(yī)保部門查處的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)保基金主要有幾種情形：重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)；串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施；違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查，提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)；將不屬于醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)保基金結(jié)算等。針對存在的問題，市醫(yī)保局在基金監(jiān)管集中宣傳月活動(dòng)中開展了定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)代表集體約談。

　　市醫(yī)保局負(fù)責(zé)人表示，當(dāng)前醫(yī)保基金監(jiān)管仍處在各類違規(guī)問題“去存量、控增量”階段。我市醫(yī)保部門將持續(xù)加大基金監(jiān)管力度，落實(shí)好醫(yī)保行政部門的監(jiān)管責(zé)任、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的審核檢查責(zé)任、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的自我管理主體責(zé)任，完善常態(tài)化監(jiān)管體系建設(shè)。2024年，針對常規(guī)抽查的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)查處4個(gè)方面：聚焦重癥醫(yī)學(xué)、麻醉、肺部腫瘤等領(lǐng)域，查處違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為，重點(diǎn)查處欺詐騙保問題；聚焦心血管內(nèi)科、骨科、血液凈化、康復(fù)、醫(yī)學(xué)影像、臨床檢驗(yàn)等以前年度已經(jīng)重點(diǎn)檢查并自查自糾的領(lǐng)域，檢查是否按要求自查整改；聚焦藥品耗材網(wǎng)采情況，重點(diǎn)關(guān)注公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否按規(guī)定在省級集中采購平臺(tái)采購全部所需藥品耗材；針對收治跨省異地就醫(yī)患者，檢查是否存在違法違規(guī)使用醫(yī)保基金的行為。同時(shí)，針對定點(diǎn)零售藥店重點(diǎn)查處3個(gè)方面：虛假購藥，偽造處方或費(fèi)用清單，空刷、盜刷醫(yī)保卡或醫(yī)保電子憑證；參與倒賣醫(yī)保藥品；串換藥品，將醫(yī)保基金不予支付的藥品或其他商品串換成醫(yī)保藥品進(jìn)行醫(yī)保結(jié)算，偽造、變造醫(yī)保藥品“進(jìn)、銷、存”票據(jù)和賬目。

　　醫(yī)保基金的安全需要定點(diǎn)機(jī)構(gòu)和民眾的共同努力。為了充分調(diào)動(dòng)激發(fā)社會(huì)參與維護(hù)醫(yī)保基金安全的積極性和主動(dòng)性，2023年，市醫(yī)保局、市財(cái)政局制定了欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)暫行辦法實(shí)施細(xì)則，將針對所有違法違規(guī)使用醫(yī)保基金行為的舉報(bào)納入獎(jiǎng)勵(lì)范圍，最高獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)為20萬元。市醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，如市民發(fā)現(xiàn)欺詐騙保行為，可以通過12345投訴舉報(bào)平臺(tái)反映情況，市醫(yī)保局將及時(shí)進(jìn)行處理，經(jīng)醫(yī)保部門查實(shí)后將按規(guī)定予以獎(jiǎng)勵(lì)。

記者駱國紅 通訊員肖琦