HFGS-2019-12

惠州市人民政府辦公室關于印發惠州市開展商業保險機構

承辦大病二次補償工作方案的通知

 惠府辦〔2019〕11號

各縣、區人民政府，市政府各工作部門：

《惠州市開展商業保險機構承辦大病二次補償工作方案》已經十二屆105次常務會議討論通過，現印發給你們，請認真貫徹執行。

惠州市人民政府辦公室

2019年11月19日

惠州市開展商業保險機構承辦大病二次補償工作方案

根據《國務院關于印發“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案的通知》（國發〔2012〕11號）和國家發展和改革委員會、衛生部、財政部、人力資源和社會保障部、民政部、中國保險監督管理委員會《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》（發改社會〔2012〕2605號）、廣東省人民政府辦公廳《印發廣東省深化城鄉醫療保障體制改革方案的通知》（粵府辦〔2012〕19號）以及《印發廣東省城鄉居民醫療保險引入市場機制擴大試點工作方案的通知》（粵府辦〔2012〕31號）有關規定，為加快構建多層次的醫療保障體系，創新管理機制，增強保障能力，提高管理服務效能，為切實做好我市開展商業保險機構承辦大病二次補償（以下簡稱大病保險）工作，制定本方案。

一、總體目標和基本原則

（一）總體目標。建立具有惠州特色、符合實際的“政府保基本，商業保大病”的新型醫療保險制度，不斷提高人民群眾健康水平。由商業保險機構負責大病保險的經辦，參保人年度內產生符合醫保政策規定的住院醫療費用個人自付比例部分（含起付標準）總額超過1萬元以上的費用由大病保險再支付95%，繼續保持我市城鄉居民醫療保障水平全省領先。

（二）基本原則。

一是以人為本，惠及民生。以更好地解決參保人“看病難、看病貴”為根本出發點和落腳點，推動政府主導與市場機制相結合，創新醫療保險管理機制，提高服務效能，提升人民群眾幸福指數。

二是政府保基本，商業再補充。根據國家、廣東省社會保險法律法規有關規定，堅持政府對完善基本醫療保障體系的主導作用，堅持與現有政策和管理體制相銜接，堅持政府保障基本醫療與商業保大病相結合，堅持與基金承受能力相適應、與轉變政府職能和完善公共服務體制相配套，營造規范有序、公平競爭、鼓勵創新的環境，實現參保人、政府、市場多方共贏。

三是市場運作，自負盈虧。遵循社會主義市場經濟規律，建立公開招標、協議管理、定期公示等制度，通過需方選擇與市場競爭引入商業保險機構，按照“保本微利”的原則，實行獨立核算、自主經營、自負盈虧。

四是民主管理，社會監督。通過引入市場機制，進一步拓展監督渠道，形成行政監督、社會監督、群眾監督、輿論監督等全方位、立體化的監督體系，確保引入市場機制工作的健康、規范運行。

二、實施內容

（一）保障對象。所有參加我市職工和居民社會基本醫療保險的參保人。

（二）保障項目及標準。參保人年度內產生符合醫保政策規定的住院費用個人自付比例部分（含起付標準）總額超過1萬元以上費用由大病保險再報銷95%。

（三）保費總額及來源。

1．保費總額。根據當年度醫療費用實際支付情況和上年度保費總額進行動態調整。

2．保費來源。大病保險保費（含人員工作經費）從職工補充醫療保險基金和居民醫保基金結余（含歷年結余）中列支，按職工補充醫療保險基金不低于90%、城鄉居民醫保基金不高于10%比例分擔。

（四）公開招標選擇保險機構，明確各方責任。

1．投保人、保險人和被保險人。市社會保險基金管理局（以下簡稱市醫保經辦機構）為投保人，通過招標確定的商業保險機構為保險人，所有參加我市職工和居民社會基本醫療保險的參保人為被保險人。

2．招標文件的擬定。市醫保局會同市發展改革局、財政局、衛生健康局等部門按照《中華人民共和國招標投標法》等相關法律法規規定的招投標程序，擬制招標文件。

3．公開招標。由市公共資源交易中心負責組織招投標的有關事宜。

4．商業保險機構參與大病保險投標的基本資格條件。根據國家發展和改革委員會、衛生部、財政部、人力資源和社會保障部、民政部、中國保險監督管理委員會《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》（發改社會〔2012〕2605號）相關規定，商業保險機構參與大病保險投標應具備下列條件：

（1）符合銀保監會規定的經營健康保險的必備條件。

（2）在我國境內經營健康保險專項業務5年以上，具有良好市場信譽。

（3）在我市設有分支機構，具備完善的服務網絡和較強的醫療保險專業能力。

（4）配備醫學等專業背景的專職工作人員。

（5）商業保險機構總部同意分支機構參與當地大病保險業務，并提供業務、財務、信息技術等支持。

（6）能夠實現大病保險業務單獨核算。

5．參與管理。參與招標的商業保險機構，應承諾組建專業服務團隊，無償協助市、縣（區）醫保經辦機構提供醫療保險的管理服務。中標的商業保險機構可通過保險中介機構提供相應的服務。具體內容包括以下兩部分：

（1）必選內容。協助市、縣（區）醫保經辦機構對醫保定點醫療機構相關醫療服務和醫療費用進行監管，參與或配合市、縣（區）醫保經辦機構對參保人住院案例進行初審、每月對擬賠付的部分進行核算，報市（縣、區）醫保經辦機構進行復核。

（2）自選內容。商業保險機構提供的其他服務項目，由商業保險機構自報，列入招標加分項目，由招標評委根據優劣打分。

6．合約有效期。保險合約期為3年。需續簽合約的，保險人應在合約到期前6個月內向投保人提出申請，由市醫保局、財政局、衛生健康局在收到投保人申請后的3個月內給予答復。

（五）嚴格協議管理，加強監督考核。

1．協議管理。由市醫保經辦機構與中標商業保險機構簽訂合作協議，明確雙方的權利義務、保費標準、服務項目和服務水平。協議內容應包括以下六個方面：

（1）合署經辦。商業保險機構負責在市、縣（區）醫保經辦機構設立服務點，派駐醫保費用審核員和醫療核查員等專業人員，在同級醫保經辦機構設置經辦平臺，共享醫療保險信息，按各自的職責開展工作。

（2）分工協作。商業保險機構應與市、縣（區）醫保經辦機構共同開展醫保業務政策咨詢、檔案管理等工作，參與或配合市、縣（區）醫保經辦機構對市內二、三級醫院的醫保住院案例（含市外就醫）進行初審，并協助市、縣（區）醫保經辦機構開展定點醫療機構巡訪等工作。

（3）成立組織。商業保險機構應建立高素質醫療保險專業隊伍，充分發揮工作人員的積極性。參與或配合醫保費用初審等工作崗位應安排具有大專以上學歷的醫學、財務、計算機等相關專業的技術人員。派駐市醫保經辦機構的人員應不少于10人，派駐各縣（區）醫保經辦機構的人員原則上不少于15人，具體人數可由市醫保經辦機構與商業保險機構商定。

（4）自負盈虧。商業保險機構自主經營、當期自負盈虧，不得另設附加賠付條件損害參保人利益，不得因經營虧損而拒付賠付金。

（5）動態調整。當商業保險機構當期賠付被保險人醫療費用的實際支付率達到保費總額95%（含95%）時，全年保費總額全額劃撥給商業保險機構；當期實際支付率低于保費總額95%（不含95%）時，除按實際支付總額劃撥給商業保險機構外，再按實際支付總額的4%劃撥商業保險機構用于人員工作經費。商業保險機構的賠付費用和符合招標文件及協議約定的其他費用高于當期保費總額的105%或低于當期保費總額的95%時，可調整下一年度的保費總額。

（6）守法遵規。商業保險機構應在按國家、省、市的有關規定確保工作人員的各項待遇。被保險人與商業保險機構因賠付發生爭議的，商業保險機構應服從市、縣（區）醫保經辦機構的協調處理意見。

2．監督考核。依法建立質量保證金制度。商業保險機構須向投保人提交銀行履約保函，保函金額為200萬元，此保函作為履約保證金。對無正當理由拒絕賠付被保險人的、保險人嚴重違反相關社會保障及勞動法規政策規定的，扣減履約保證金，具體標準由市醫保經辦機構與中標商業保險機構在協議中約定。若仍在協議合作期內，也可依法提前解除協議，另選其它商業保險機構合作。

三、主要任務

（一）健全多層次的醫療保險體系。在逐步提高基本醫療保險最高支付限額和支付比例的基礎上，統籌基本醫療保險和商業健康保險政策，鼓勵商業保險機構開展商業健康保險，積極探索利用歷年結余的醫保基金購買商業保險，由商業保險機構對參保人醫保政策內住院的大額醫療費用進行二次補償，有效提高重特大疾病醫療保障水平。

（二）建立商業保險機構進入和退出機制。按照《中華人民共和國招標投標法》等相關法律法規規定的招投標程序，規范工作流程，依法依規確定商業保險機構，通過簽訂協議，明確雙方權利義務，合理確定籌資及保障水平，并實行年度協商動態調整機制，依法建立質量保證制度，規范退出流程。建立信息公示制度，將引入商業保險的協議文本、籌資標準、待遇水平及支付流程等向社會公開，每年度公布商業保險機構經辦大病保險的收支情況，接受社會監督，依法嚴格審計，維護參保人權益。參與醫保經辦服務的商業保險機構要自覺接受政府相關部門的審計與監管；保險監管部門要對相關商業保險機構定期檢查，確保專款專用。

（三）完善醫療保險的監管制度。創新和完善醫療保險監管機制，充分發揮商業保險機構技術優勢，配合醫療保障部門和醫保經辦機構加強住院巡訪，查處冒名就醫等虛假醫療行為和騙保活動等；充分運用信息技術，加強非現場監督，健全現場監督和非現場監督相結合的監督體系。商業保險機構要充分發揮民主監督作用，廣泛聽取、吸納用人單位代表、參保人代表、醫療機構代表以及工會代表、專家等社會各界人士意見，不斷改善服務和改進監管體系。

（四）完善醫療保險的綜合服務體系。商業保險機構應積極參與醫保政策宣傳、咨詢、醫保服務管理等工作，提高經辦能力和效率。完善醫療保險管理服務流程，提供更加便捷、優質服務。統籌建設醫保信息系統，積極推進社會保障“一卡通”，逐步實現醫保服務全程信息化。重視參保人信息安全保護，切實維護參保人利益。

四、工作措施

（一）加強領導，落實責任。為確保大病保險引入市場機制工作順利推進，成立惠州市開展商業保險機構承辦大病二次補償工作領導小組，由市政府分管領導任組長，協調醫保工作的市政府副秘書長任副組長，成員由市醫保局、發展改革局、財政局、人力資源社會保障局、衛生健康局、社會保險基金管理局等部門相關負責人組成，領導小組辦公室設在市醫保局，由市醫保局局長兼任辦公室主任。領導小組負責及時研究解決大病保險引入市場機制工作中的重大問題，制訂重要工作措施，確保大病保險引入市場機制工作的順利實施。

（二）加強考核，科學評估。建立商業保險機構參與醫保管理服務的考核機制，以參保人和定點機構的滿意度、保障水平的提升等作為評估的重要標準，當期進行考核評價。根據考核結果完善大病保險引入市場機制工作的相關制度，保證大病保險引入市場機制工作健康持續發展。

五、本方案自發文之日起施行，有效期5年。原《惠州市人民政府辦公室關于印發惠州市開展商業保險機構承辦大病二次補償工作方案的通知》（惠府辦〔2013〕19號）同時廢止。

六、如市醫保經辦機構由市社會保險基金管理局調整為其他單位，由新的醫保經辦機構承接原醫保經辦機構相關職能。

七、如國家和省出臺新的相關規定，我市將適時作相應調整。

八、原我市相關規定與本方案不一致的，按本方案規定執行。