各縣（區(qū)）衛(wèi)生健康局、大亞灣區(qū)衛(wèi)生和計劃生育局、仲愷高新區(qū)宣教文衛(wèi)辦公室，市衛(wèi)生監(jiān)督所，市直各醫(yī)療機構，各相關醫(yī)療機構：

　　為推進醫(yī)療機構落實依法執(zhí)業(yè)主體責任，進一步規(guī)范醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)行為，提高醫(yī)療服務質(zhì)量，根據(jù)《國務院辦公廳關于改革完善醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管制度的指導意見》（國辦發(fā)〔2018〕63號）、國家衛(wèi)生健康委和國家中醫(yī)藥管理局《關于印發(fā)醫(yī)療機構依法執(zhí)業(yè)自查管理辦法的通知》（國衛(wèi)監(jiān)督發(fā)〔2020〕18號）、《廣東省衛(wèi)生健康委 廣東省中醫(yī)藥局關于進一步加強醫(yī)療機構依法執(zhí)業(yè)自查的通知》（粵衛(wèi)監(jiān)督函〔2021〕57號）精神，現(xiàn)將醫(yī)療機構落實依法執(zhí)業(yè)主體責任相關工作要求明確如下:

　　一、總體目標

　　全面深化醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)系統(tǒng)治理、依法治理、綜合治理、源頭治理。到2023年底，建立覆蓋全域全行業(yè)的法治化、制度化、規(guī)范化、常態(tài)化的醫(yī)療機構依法執(zhí)業(yè)管理體系和工作機制，落實醫(yī)療機構依法執(zhí)業(yè)主體責任，規(guī)范醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)行為。

　　二、建立依法執(zhí)業(yè)管理體系

　　（一）明確依法執(zhí)業(yè)主體責任。醫(yī)療機構法定代表人是本醫(yī)療機構依法執(zhí)業(yè)的第一責任人。醫(yī)療機構內(nèi)各職能部門、臨床科室以及藥學、護理、醫(yī)技等業(yè)務部門主要負責人是本部門依法執(zhí)業(yè)管理的第一責任人。醫(yī)務人員對本人依法執(zhí)業(yè)行為負責。

　　（二）建立健全依法執(zhí)業(yè)管理組織機構。二級及以上醫(yī)療機構應明確依法執(zhí)業(yè)管理部門和依法執(zhí)業(yè)管理人員，負責本機構依法執(zhí)業(yè)的日常管理工作；醫(yī)療機構內(nèi)各職能部門、臨床科室以及藥學、護理、醫(yī)技等業(yè)務部門也應明確本部門依法執(zhí)業(yè)管理人員，負責本部門依法執(zhí)業(yè)日常管理與自查。其他醫(yī)療機構配備專職或兼職依法執(zhí)業(yè)管理人員，負責本機構依法執(zhí)業(yè)日常管理與自查工作。

　　（三）明確依法執(zhí)業(yè)管理職責。依法執(zhí)業(yè)管理部門以及依法執(zhí)業(yè)管理人員履行下列職責：

　　1.組織或者參與擬訂本機構依法執(zhí)業(yè)自查工作制度；

　　2.組織或者參與本機構依法執(zhí)業(yè)教育和培訓；

　　3.組織開展本機構全面自查、專項自查及日常自查活動；

　　4.對本機構各部門落實依法執(zhí)業(yè)自查情況進行檢查；

　　5.對本機構依法執(zhí)業(yè)情況進行風險評估；

　　6.制止、糾正、報告違法執(zhí)業(yè)行為；

　　7.督促落實本機構依法執(zhí)業(yè)整改措施；

　　8.編制依法執(zhí)業(yè)自查報告，定期公開依法執(zhí)業(yè)自查整改情況；

　　9.對自查發(fā)現(xiàn)的依法執(zhí)業(yè)問題提出獎懲意見；

　　10.配合衛(wèi)生健康行政部門開展對本機構的監(jiān)督檢查，對監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的違法違規(guī)行為協(xié)調(diào)組織整改；

　　11.加強與衛(wèi)生健康行政部門的溝通，對衛(wèi)生健康行政部門的監(jiān)督管理工作提出意見和建議。

　　三、建立“五制度”工作機制

　　（一）建立依法執(zhí)業(yè)信用承諾制度。醫(yī)療機構法定代表人或主要負責人對照依法執(zhí)業(yè)自查要求，簽署《醫(yī)療機構依法承諾書》，在院內(nèi)醒目位置長期公示，并通過廣東省醫(yī)療機構依法執(zhí)業(yè)自查系統(tǒng)上傳，壓實依法執(zhí)業(yè)主體責任。（網(wǎng)址：http://wsjd.gdhealth.net.cn:8887/GdnetApply/V8LogIn.m）

　　（二）建立法律法規(guī)知識培訓制度。二級及以上醫(yī)療機構要制定衛(wèi)生健康相關法律法規(guī)知識宣傳培訓計劃并組織實施，全面提高醫(yī)務人員依法執(zhí)業(yè)意識；要加強對醫(yī)務人員學法用法的考核，鼓勵將學法用法考核成績作為年度考核和競聘上崗的重要依據(jù)。其他醫(yī)療機構可以自行組織或委托二級及以上醫(yī)療機構、專業(yè)學會或行業(yè)協(xié)會開展培訓。

　　（三）建立提醒告誡制度。在依法執(zhí)業(yè)管理中，各醫(yī)療機構對違反法律法規(guī)、違反醫(yī)療技術操作規(guī)范、違反依法執(zhí)業(yè)承諾、不配合醫(yī)療機構內(nèi)依法執(zhí)業(yè)管理部門及依法執(zhí)業(yè)管理人員檢查的科室和醫(yī)護人員要實行提醒告誡，督促相關科室和醫(yī)護人員加強自身管理，依法規(guī)范執(zhí)業(yè)。

　　（四）建立依法執(zhí)業(yè)自查內(nèi)部公示制度。各醫(yī)療機構定期公示自查工作情況，接受職工監(jiān)督，公示內(nèi)容包括本機構依法執(zhí)業(yè)自查年度計劃、年度總結、各科室自查情況、獎懲情況等。

　　（五）建立年度依法執(zhí)業(yè)述職制度。二級及以上醫(yī)療機構要建立醫(yī)院領導干部職工年度依法執(zhí)業(yè)述職制度，堅持“述職必述法”，鼓勵將依法執(zhí)業(yè)納入醫(yī)療機構內(nèi)部績效考核指標體系。

　　四、開展依法執(zhí)業(yè)自查自糾

　　（一）利用信息化手段開展依法執(zhí)業(yè)自查。各醫(yī)療機構要制定依法執(zhí)業(yè)自查制度，根據(jù)醫(yī)療服務范圍確定本機構的依法執(zhí)業(yè)自查內(nèi)容，使用廣東省醫(yī)療機構依法執(zhí)業(yè)自查系統(tǒng)定期開展依法執(zhí)業(yè)自查，提交年度自查報告。

　　（二）依法執(zhí)業(yè)自查類型。醫(yī)療機構應當根據(jù)本機構依法執(zhí)業(yè)實際情況，開展全面自查、專項自查和日常自查。

　　全面自查是指醫(yī)療機構對本機構依法執(zhí)業(yè)自查制度落實情況進行的整體檢查。每年至少開展一次全面自查，并于每年9月30日前完成。

　　專項自查是指醫(yī)療機構根據(jù)依法執(zhí)業(yè)風險隱患情況、醫(yī)療糾紛或者相關部門要求等開展的針對性檢查。

　　日常自查是指醫(yī)療機構各部門（包括依法執(zhí)業(yè)管理部門）在各自職責范圍內(nèi)自主開展的依法執(zhí)業(yè)檢查。每季度至少開展一次日常自查，并于每季度第2個月結束前完成。

　　（三）依法執(zhí)業(yè)自查整改。醫(yī)療機構在自查中發(fā)現(xiàn)違法執(zhí)業(yè)行為，應當立即整改，并將整改報告留存?zhèn)洳椤２荒芰⒓凑牡模t(yī)療機構依法執(zhí)業(yè)管理部門應當制訂整改計劃，明確責任，確定整改時間表，督促落實，做好整改報告留存?zhèn)洳椤?/span>

　　醫(yī)療機構在自查中發(fā)現(xiàn)重大違法執(zhí)業(yè)行為，應當立即報告所在地衛(wèi)生健康行政部門。

　　（四）依法執(zhí)業(yè)管理部門和管理人員報告。各醫(yī)療機構要及時更新明確醫(yī)療機構依法執(zhí)業(yè)管理人員，并向所屬衛(wèi)生健康行政部門報告；二級及以上醫(yī)療機構應在此基礎上進一步明確依法執(zhí)業(yè)管理部門和各業(yè)務部門依法執(zhí)業(yè)管理人員，并向所屬衛(wèi)生健康行政部門報告。各醫(yī)療機構依法執(zhí)業(yè)管理部門和管理人員報告工作應于2023年4月10日前完成。

　　（五）依法執(zhí)業(yè)自查年度報告。醫(yī)療機構應當在每年1月31日前向所在地衛(wèi)生健康行政部門和核發(fā)其《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的衛(wèi)生健康行政部門報告本機構上一年度依法執(zhí)業(yè)自查整體情況。醫(yī)療機構通過廣東省醫(yī)療機構依法執(zhí)業(yè)自查系統(tǒng)提交依法執(zhí)業(yè)自查年度報告。

　　依法執(zhí)業(yè)自查年度報告應當包括以下內(nèi)容：

　　1.依法執(zhí)業(yè)自查工作制度建立情況；

　　2.機構負責人及醫(yī)務人員接受依法執(zhí)業(yè)培訓情況；

　　3.本機構年度依法執(zhí)業(yè)自查落實情況；

　　4.本機構開展傳染病防治分類監(jiān)督綜合評價情況；

　　5.年度接受依法執(zhí)業(yè)監(jiān)督檢查及行政處罰情況；

　　6.依法執(zhí)業(yè)及自查工作存在的主要問題及改進情況；

　　7.上一年度存在問題改進情況和不良執(zhí)業(yè)記分情況；

　　8.醫(yī)療質(zhì)控組織檢查發(fā)現(xiàn)問題的改進情況；

　　9.醫(yī)療機構開展健康教育工作情況；

　　10.其他需要報告的事項。

　　五、自查管理與結果運用

　　（一）自查情況檢查與評價。各級衛(wèi)生健康行政部門應當推動行業(yè)組織充分發(fā)揮牽頭作用，對管轄醫(yī)療機構依法執(zhí)業(yè)自查情況進行監(jiān)測評價指導，通過現(xiàn)場核查、書面核查、在線核查自查年度總結等方式，定期檢查轄區(qū)醫(yī)療機構自查工作開展情況，研判醫(yī)療機構監(jiān)管風險隱患，對排查出的風險隱患要逐一進行分析評估，對區(qū)域性、行業(yè)性、苗頭性的風險隱患，要制定整治方案，并組織開展整治，有效消除風險隱患。

　　（二）自查結果綜合運用。各級衛(wèi)生健康行政部門要探索建立醫(yī)療機構依法執(zhí)業(yè)自查結果綜合運用機制，開展自查結果與監(jiān)督執(zhí)法、質(zhì)控檢查結果的比對，將自查情況與醫(yī)療機構信用評價、績效考核、機構校驗、評優(yōu)評先等相掛鉤。核查發(fā)現(xiàn)未按要求認真開展依法執(zhí)業(yè)自查整改的醫(yī)療機構，醫(yī)療機構所在地衛(wèi)生健康行政部門應將有關情況通報核發(fā)其《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的行政部門。

　　（三）違法執(zhí)業(yè)行為的處置。各級衛(wèi)生健康行政部門檢查中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構存在違法執(zhí)業(yè)行為，有下列情形之一的，可以依據(jù)《中華人民共和國行政處罰法》規(guī)定從輕或者減輕行政處罰：

　　1.自查工作中已發(fā)現(xiàn)該違法執(zhí)業(yè)行為，并立即整改到位的；

　　2.自查工作中已發(fā)現(xiàn)該違法執(zhí)業(yè)行為，已制定整改計劃，并正在按計劃整改的。

　　違法行為輕微并及時糾正，沒有造成危害后果的，不予行政處罰。

　　各級衛(wèi)生健康行政部門檢查中發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機構有下列情形之一的，應當作為醫(yī)療機構不良執(zhí)業(yè)行為記分；發(fā)現(xiàn)存在違法執(zhí)業(yè)行為的，可以在法律法規(guī)規(guī)章規(guī)定處罰幅度內(nèi)從重處罰：

　　1.未建立依法執(zhí)業(yè)自查制度，或者未按要求開展依法執(zhí)業(yè)自查工作的；

　　2.自查工作弄虛作假，應當發(fā)現(xiàn)而未發(fā)現(xiàn)違法執(zhí)業(yè)行為的；

　　3.自查中發(fā)現(xiàn)違法執(zhí)業(yè)行為，未按要求進行整改，或未制定整改計劃的；

　　4.自查中發(fā)現(xiàn)重大違法執(zhí)業(yè)行為，未及時報告所在地衛(wèi)生健康行政部門的。

　　六、強化工作保障

　　（一）加強組織領導。落實醫(yī)療機構依法執(zhí)業(yè)自我管理主體責任，是全面推進醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管制度的重要內(nèi)容。各縣（區(qū)）衛(wèi)生健康行政部門、各醫(yī)療機構要進一步提高思想認識，加強組織領導，制定本縣（區(qū)）本單位具體實施方案，細化工作任務，明確責任，確保各項工作落到實處，取得實效。市衛(wèi)生健康局負責指導全市醫(yī)療機構依法執(zhí)業(yè)自查工作的開展，各縣（區(qū)）衛(wèi)生健康行政部門、市衛(wèi)生監(jiān)督所負責管轄醫(yī)療機構依法執(zhí)業(yè)自查工作的管理。

　　（二）強化能力保障。各縣（區(qū)）衛(wèi)生健康行政部門、市衛(wèi)生監(jiān)督所應當積極利用衛(wèi)生健康綜合監(jiān)管系統(tǒng)（網(wǎng)址：http://wsjd.gdhealth.net.cn:8080/Gdqmjk/V8Welcome.m），統(tǒng)籌推進管轄醫(yī)療機構開展依法執(zhí)業(yè)自查工作。各行業(yè)組織應當強化行業(yè)自律自凈，督促指導醫(yī)療機構開展依法執(zhí)業(yè)自查工作，并提供專業(yè)支持。

　　（三）開展督導評估。市衛(wèi)生健康局對各縣（區(qū)）開展醫(yī)療機構依法執(zhí)業(yè)自查工作的組織、進度、效果等開展定期督導、考核和評估，通過動態(tài)分析、情況通報、檢查督辦等方式，推進該項工作的落實。及時發(fā)現(xiàn)并研究解決工作中遇到的新情況新問題，總結推廣好的經(jīng)驗做法。

惠州市衛(wèi)生健康局  

　　2023年3月27日