HFGS-2019-12

惠州市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)惠州市開展商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病二次補(bǔ)償工作方案的通知

惠府辦〔2019〕11號

各縣、區(qū)人民政府，市政府各工作部門：

　　《惠州市開展商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病二次補(bǔ)償工作方案》已經(jīng)十二屆105次常務(wù)會議討論通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。

惠州市人民政府辦公室  

2019年11月19日   

惠州市開展商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病二次補(bǔ)償工作方案

　　根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案的通知》（國發(fā)〔2012〕11號）和國家發(fā)展和改革委員會、衛(wèi)生部、財政部、人力資源和社會保障部、民政部、中國保險監(jiān)督管理委員會《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》（發(fā)改社會〔2012〕2605號）、廣東省人民政府辦公廳《印發(fā)廣東省深化城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體制改革方案的通知》（粵府辦〔2012〕19號）以及《印發(fā)廣東省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險引入市場機(jī)制擴(kuò)大試點工作方案的通知》（粵府辦〔2012〕31號）有關(guān)規(guī)定，為加快構(gòu)建多層次的醫(yī)療保障體系，創(chuàng)新管理機(jī)制，增強(qiáng)保障能力，提高管理服務(wù)效能，為切實做好我市開展商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病二次補(bǔ)償（以下簡稱大病保險）工作，制定本方案。

　　一、總體目標(biāo)和基本原則

　　（一）總體目標(biāo)。建立具有惠州特色、符合實際的“政府保基本，商業(yè)保大病”的新型醫(yī)療保險制度，不斷提高人民群眾健康水平。由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)大病保險的經(jīng)辦，參保人年度內(nèi)產(chǎn)生符合醫(yī)保政策規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用個人自付比例部分（含起付標(biāo)準(zhǔn)）總額超過1萬元以上的費(fèi)用由大病保險再支付95%，繼續(xù)保持我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障水平全省領(lǐng)先。

　　（二）基本原則。

　　一是以人為本，惠及民生。以更好地解決參保人“看病難、看病貴”為根本出發(fā)點和落腳點，推動政府主導(dǎo)與市場機(jī)制相結(jié)合，創(chuàng)新醫(yī)療保險管理機(jī)制，提高服務(wù)效能，提升人民群眾幸福指數(shù)。

　　二是政府保基本，商業(yè)再補(bǔ)充。根據(jù)國家、廣東省社會保險法律法規(guī)有關(guān)規(guī)定，堅持政府對完善基本醫(yī)療保障體系的主導(dǎo)作用，堅持與現(xiàn)有政策和管理體制相銜接，堅持政府保障基本醫(yī)療與商業(yè)保大病相結(jié)合，堅持與基金承受能力相適應(yīng)、與轉(zhuǎn)變政府職能和完善公共服務(wù)體制相配套，營造規(guī)范有序、公平競爭、鼓勵創(chuàng)新的環(huán)境，實現(xiàn)參保人、政府、市場多方共贏。

　　三是市場運(yùn)作，自負(fù)盈虧。遵循社會主義市場經(jīng)濟(jì)規(guī)律，建立公開招標(biāo)、協(xié)議管理、定期公示等制度，通過需方選擇與市場競爭引入商業(yè)保險機(jī)構(gòu)，按照“保本微利”的原則，實行獨(dú)立核算、自主經(jīng)營、自負(fù)盈虧。

　　四是民主管理，社會監(jiān)督。通過引入市場機(jī)制，進(jìn)一步拓展監(jiān)督渠道，形成行政監(jiān)督、社會監(jiān)督、群眾監(jiān)督、輿論監(jiān)督等全方位、立體化的監(jiān)督體系，確保引入市場機(jī)制工作的健康、規(guī)范運(yùn)行。

　　二、實施內(nèi)容

　　（一）保障對象。所有參加我市職工和居民社會基本醫(yī)療保險的參保人。

　　（二）保障項目及標(biāo)準(zhǔn)。參保人年度內(nèi)產(chǎn)生符合醫(yī)保政策規(guī)定的住院費(fèi)用個人自付比例部分（含起付標(biāo)準(zhǔn)）總額超過1萬元以上費(fèi)用由大病保險再報銷95%。

　　（三）保費(fèi)總額及來源。

　　1．保費(fèi)總額。根據(jù)當(dāng)年度醫(yī)療費(fèi)用實際支付情況和上年度保費(fèi)總額進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。

　　2．保費(fèi)來源。大病保險保費(fèi)（含人員工作經(jīng)費(fèi)）從職工補(bǔ)充醫(yī)療保險基金和居民醫(yī)保基金結(jié)余（含歷年結(jié)余）中列支，按職工補(bǔ)充醫(yī)療保險基金不低于90%、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金不高于10%比例分擔(dān)。

　　（四）公開招標(biāo)選擇保險機(jī)構(gòu)，明確各方責(zé)任。

　　1．投保人、保險人和被保險人。市社會保險基金管理局（以下簡稱市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）為投保人，通過招標(biāo)確定的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)為保險人，所有參加我市職工和居民社會基本醫(yī)療保險的參保人為被保險人。

　　2．招標(biāo)文件的擬定。市醫(yī)保局會同市發(fā)展改革局、財政局、衛(wèi)生健康局等部門按照《中華人民共和國招標(biāo)投標(biāo)法》等相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定的招投標(biāo)程序，擬制招標(biāo)文件。

　　3．公開招標(biāo)。由市公共資源交易中心負(fù)責(zé)組織招投標(biāo)的有關(guān)事宜。

　　4．商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與大病保險投標(biāo)的基本資格條件。根據(jù)國家發(fā)展和改革委員會、衛(wèi)生部、財政部、人力資源和社會保障部、民政部、中國保險監(jiān)督管理委員會《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》（發(fā)改社會〔2012〕2605號）相關(guān)規(guī)定，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與大病保險投標(biāo)應(yīng)具備下列條件：

　　（1）符合銀保監(jiān)會規(guī)定的經(jīng)營健康保險的必備條件。

　　（2）在我國境內(nèi)經(jīng)營健康保險專項業(yè)務(wù)5年以上，具有良好市場信譽(yù)。

　　（3）在我市設(shè)有分支機(jī)構(gòu)，具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強(qiáng)的醫(yī)療保險專業(yè)能力。

　　（4）配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職工作人員。

　　（5）商業(yè)保險機(jī)構(gòu)總部同意分支機(jī)構(gòu)參與當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU業(yè)務(wù)，并提供業(yè)務(wù)、財務(wù)、信息技術(shù)等支持。

　　（6）能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險業(yè)務(wù)單獨(dú)核算。

　　5．參與管理。參與招標(biāo)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)，應(yīng)承諾組建專業(yè)服務(wù)團(tuán)隊，無償協(xié)助市、縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療保險的管理服務(wù)。中標(biāo)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)可通過保險中介機(jī)構(gòu)提供相應(yīng)的服務(wù)。具體內(nèi)容包括以下兩部分：

　　（1）必選內(nèi)容。協(xié)助市、縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)管，參與或配合市、縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對參保人住院案例進(jìn)行初審、每月對擬賠付的部分進(jìn)行核算，報市（縣、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)核。

　　（2）自選內(nèi)容。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)提供的其他服務(wù)項目，由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)自報，列入招標(biāo)加分項目，由招標(biāo)評委根據(jù)優(yōu)劣打分。

　　6．合約有效期。保險合約期為3年。需續(xù)簽合約的，保險人應(yīng)在合約到期前6個月內(nèi)向投保人提出申請，由市醫(yī)保局、財政局、衛(wèi)生健康局在收到投保人申請后的3個月內(nèi)給予答復(fù)。

　　（五）嚴(yán)格協(xié)議管理，加強(qiáng)監(jiān)督考核。

　　1．協(xié)議管理。由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與中標(biāo)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)簽訂合作協(xié)議，明確雙方的權(quán)利義務(wù)、保費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)項目和服務(wù)水平。協(xié)議內(nèi)容應(yīng)包括以下六個方面：

　　（1）合署經(jīng)辦。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)在市、縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)立服務(wù)點，派駐醫(yī)保費(fèi)用審核員和醫(yī)療核查員等專業(yè)人員，在同級醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)置經(jīng)辦平臺，共享醫(yī)療保險信息，按各自的職責(zé)開展工作。

　　（2）分工協(xié)作。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)應(yīng)與市、縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同開展醫(yī)保業(yè)務(wù)政策咨詢、檔案管理等工作，參與或配合市、縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對市內(nèi)二、三級醫(yī)院的醫(yī)保住院案例（含市外就醫(yī)）進(jìn)行初審，并協(xié)助市、縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)巡訪等工作。

　　（3）成立組織。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)應(yīng)建立高素質(zhì)醫(yī)療保險專業(yè)隊伍，充分發(fā)揮工作人員的積極性。參與或配合醫(yī)保費(fèi)用初審等工作崗位應(yīng)安排具有大專以上學(xué)歷的醫(yī)學(xué)、財務(wù)、計算機(jī)等相關(guān)專業(yè)的技術(shù)人員。派駐市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人員應(yīng)不少于10人，派駐各縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人員原則上不少于15人，具體人數(shù)可由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險機(jī)構(gòu)商定。

　　（4）自負(fù)盈虧。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)自主經(jīng)營、當(dāng)期自負(fù)盈虧，不得另設(shè)附加賠付條件損害參保人利益，不得因經(jīng)營虧損而拒付賠付金。

　　（5）動態(tài)調(diào)整。當(dāng)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)當(dāng)期賠付被保險人醫(yī)療費(fèi)用的實際支付率達(dá)到保費(fèi)總額95%（含95%）時，全年保費(fèi)總額全額劃撥給商業(yè)保險機(jī)構(gòu)；當(dāng)期實際支付率低于保費(fèi)總額95%（不含95%）時，除按實際支付總額劃撥給商業(yè)保險機(jī)構(gòu)外，再按實際支付總額的4%劃撥商業(yè)保險機(jī)構(gòu)用于人員工作經(jīng)費(fèi)。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的賠付費(fèi)用和符合招標(biāo)文件及協(xié)議約定的其他費(fèi)用高于當(dāng)期保費(fèi)總額的105%或低于當(dāng)期保費(fèi)總額的95%時，可調(diào)整下一年度的保費(fèi)總額。

　　（6）守法遵規(guī)。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)應(yīng)在按國家、省、市的有關(guān)規(guī)定確保工作人員的各項待遇。被保險人與商業(yè)保險機(jī)構(gòu)因賠付發(fā)生爭議的，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)應(yīng)服從市、縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的協(xié)調(diào)處理意見。

　　2．監(jiān)督考核。依法建立質(zhì)量保證金制度。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)須向投保人提交銀行履約保函，保函金額為200萬元，此保函作為履約保證金。對無正當(dāng)理由拒絕賠付被保險人的、保險人嚴(yán)重違反相關(guān)社會保障及勞動法規(guī)政策規(guī)定的，扣減履約保證金，具體標(biāo)準(zhǔn)由市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與中標(biāo)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)在協(xié)議中約定。若仍在協(xié)議合作期內(nèi)，也可依法提前解除協(xié)議，另選其它商業(yè)保險機(jī)構(gòu)合作。

　　三、主要任務(wù)

　　（一）健全多層次的醫(yī)療保險體系。在逐步提高基本醫(yī)療保險最高支付限額和支付比例的基礎(chǔ)上，統(tǒng)籌基本醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險政策，鼓勵商業(yè)保險機(jī)構(gòu)開展商業(yè)健康保險，積極探索利用歷年結(jié)余的醫(yī)保基金購買商業(yè)保險，由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)對參保人醫(yī)保政策內(nèi)住院的大額醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行二次補(bǔ)償，有效提高重特大疾病醫(yī)療保障水平。

　　（二）建立商業(yè)保險機(jī)構(gòu)進(jìn)入和退出機(jī)制。按照《中華人民共和國招標(biāo)投標(biāo)法》等相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定的招投標(biāo)程序，規(guī)范工作流程，依法依規(guī)確定商業(yè)保險機(jī)構(gòu)，通過簽訂協(xié)議，明確雙方權(quán)利義務(wù)，合理確定籌資及保障水平，并實行年度協(xié)商動態(tài)調(diào)整機(jī)制，依法建立質(zhì)量保證制度，規(guī)范退出流程。建立信息公示制度，將引入商業(yè)保險的協(xié)議文本、籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平及支付流程等向社會公開，每年度公布商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦大病保險的收支情況，接受社會監(jiān)督，依法嚴(yán)格審計，維護(hù)參保人權(quán)益。參與醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要自覺接受政府相關(guān)部門的審計與監(jiān)管；保險監(jiān)管部門要對相關(guān)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)定期檢查，確保專款專用。

　　（三）完善醫(yī)療保險的監(jiān)管制度。創(chuàng)新和完善醫(yī)療保險監(jiān)管機(jī)制，充分發(fā)揮商業(yè)保險機(jī)構(gòu)技術(shù)優(yōu)勢，配合醫(yī)療保障部門和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)住院巡訪，查處冒名就醫(yī)等虛假醫(yī)療行為和騙保活動等；充分運(yùn)用信息技術(shù)，加強(qiáng)非現(xiàn)場監(jiān)督，健全現(xiàn)場監(jiān)督和非現(xiàn)場監(jiān)督相結(jié)合的監(jiān)督體系。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要充分發(fā)揮民主監(jiān)督作用，廣泛聽取、吸納用人單位代表、參保人代表、醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表以及工會代表、專家等社會各界人士意見，不斷改善服務(wù)和改進(jìn)監(jiān)管體系。

　　（四）完善醫(yī)療保險的綜合服務(wù)體系。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)應(yīng)積極參與醫(yī)保政策宣傳、咨詢、醫(yī)保服務(wù)管理等工作，提高經(jīng)辦能力和效率。完善醫(yī)療保險管理服務(wù)流程，提供更加便捷、優(yōu)質(zhì)服務(wù)。統(tǒng)籌建設(shè)醫(yī)保信息系統(tǒng)，積極推進(jìn)社會保障“一卡通”，逐步實現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)全程信息化。重視參保人信息安全保護(hù)，切實維護(hù)參保人利益。

　　四、工作措施

　　（一）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，落實責(zé)任。為確保大病保險引入市場機(jī)制工作順利推進(jìn)，成立惠州市開展商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病二次補(bǔ)償工作領(lǐng)導(dǎo)小組，由市政府分管領(lǐng)導(dǎo)任組長，協(xié)調(diào)醫(yī)保工作的市政府副秘書長任副組長，成員由市醫(yī)保局、發(fā)展改革局、財政局、人力資源社會保障局、衛(wèi)生健康局、社會保險基金管理局等部門相關(guān)負(fù)責(zé)人組成，領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室設(shè)在市醫(yī)保局，由市醫(yī)保局局長兼任辦公室主任。領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)及時研究解決大病保險引入市場機(jī)制工作中的重大問題，制訂重要工作措施，確保大病保險引入市場機(jī)制工作的順利實施。

　　（二）加強(qiáng)考核，科學(xué)評估。建立商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與醫(yī)保管理服務(wù)的考核機(jī)制，以參保人和定點機(jī)構(gòu)的滿意度、保障水平的提升等作為評估的重要標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)期進(jìn)行考核評價。根據(jù)考核結(jié)果完善大病保險引入市場機(jī)制工作的相關(guān)制度，保證大病保險引入市場機(jī)制工作健康持續(xù)發(fā)展。

　　五、本方案自發(fā)文之日起施行，有效期5年。原《惠州市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)惠州市開展商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病二次補(bǔ)償工作方案的通知》（惠府辦〔2013〕19號）同時廢止。

　　六、如市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)由市社會保險基金管理局調(diào)整為其他單位，由新的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承接原醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)相關(guān)職能。

　　七、如國家和省出臺新的相關(guān)規(guī)定，我市將適時作相應(yīng)調(diào)整。

　　八、原我市相關(guān)規(guī)定與本方案不一致的，按本方案規(guī)定執(zhí)行。