HFGS-2021-1

惠州市人民政府關于印發《惠州市社會基本醫療保險辦法》的通知

惠府〔2021〕1號

各縣、區人民政府，市政府各工作部門：

　　《惠州市社會基本醫療保險辦法》業經十二屆151次市政府常務會議通過，現印發給你們，請遵照執行。

  惠州市人民政府  

2021年1月11日  

惠州市社會基本醫療保險辦法

第一章 總則

　　第一條 為進一步完善我市社會基本醫療保險（以下簡稱基本醫保）制度建設，保障人民群眾的基本醫療，根據《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國軍人保險法》和《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》及有關法律、法規和政策規定，結合我市實際，制定本辦法。

　　第二條 基本醫保包括職工基本醫療保險（職工基本醫療保險與職工生育保險合并實施，以下簡稱職工醫保）和城鄉居民基本醫療保險（含城鄉居民生育保障，以下簡稱居民醫保），由市人民政府負責組織實施，實行統一制度、統一政策、統一管理。

　　第三條 各級人民政府應組織轄區單位和個人依照本辦法參加基本醫保，確保人人享有基本醫療保障；保證基本醫保基金（以下簡稱醫保基金）的征集和醫療保險待遇（以下簡稱醫保待遇）給付。醫保基金不足支付時，由市、縣（區）人民政府統籌解決。

　　市醫療保障部門（以下簡稱市醫保部門）負責全市基本醫保政策的擬定、組織實施和監督管理。市社會保險基金管理局及其下屬機構（機構改革后負責醫療保障經辦業務的機構，以下簡稱醫保經辦機構）具體承辦基本醫保相關事務。

　　縣（區）醫療保障行政部門（以下簡稱縣（區）醫保部門）負責本行政區域內基本醫保管理工作。

　　市、縣（區）衛生健康、市場監管部門應當配合基本醫保制度改革，同步推進醫藥衛生體制改革，加強醫藥衛生從業人員職業道德教育，規范醫療和經營行為，滿足參保人員的基本醫療服務需求。

　　市、縣（區）稅務部門負責職工醫保費的全責征收，并按照省相關規定與醫保經辦機構共同做好居民醫保費的征收。

　　市、縣（區）教育、公安、民政、財政、審計、市場監管、退役軍人事務、扶貧等部門及殘聯，按照各自職責，做好基本醫保管理工作。

　　第四條 市、縣（區）社會保險監督委員會設立基本醫保監督檢查小組，負責指導、協調和監督當地基本醫保工作。

　　第五條 醫保基金及其收益、醫保待遇按國家規定免征稅費。

　　第六條 基本醫保實行定點醫療機構和定點零售藥店（以下簡稱定點機構）管理制度。

第二章 醫保參保

　　第七條 參加基本醫保的人員統稱為參保人，其中參加職工醫保的統稱為參保職工、參加居民醫保的統稱為參保居民。

　　第八條 本市行政區域內的機關、事業單位、社會組織、企業、民辦非企業單位、個體工商戶等組織（以下簡稱用人單位），應當按照屬地管理原則，依法為全體職工（含依法招用的外國人及港澳臺人員）參加職工醫保。

　　有非軍籍職工的軍隊、武警部隊所屬用人單位及其非軍籍職工，可依照本辦法參加職工醫保。

　　無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫保的非全日制從業人員、在本市靈活就業且辦理港澳臺居民居住證的港澳臺居民以及其他靈活就業人員，可依照本辦法參加職工醫保。

　　法律、法規、規章規定的其他單位和人員，按照有關規定參加職工醫保。

　　第九條 以下人員可參加居民醫保：

　　（一）除按本辦法規定參加了職工醫保之外的本市戶籍居民，參加居民醫保。其中本市特困供養人員、困境兒童、社會福利機構收養的政府供養人員、最低生活保障家庭成員、建檔立卡對象、低收入家庭成員和其他特殊困難人員（以下簡稱醫療救助對象）及未納入醫療救助對象范圍的城鄉精神和智力殘疾人、其他類別一級或二級重度殘疾人，上述各類人員統稱為困難群眾。

　　（二）在本市各類全日制普通高等學校（含高職、民辦高校、獨立學院）、科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制本專科學生和研究生（含港、澳、臺、華僑學生，以下簡稱大學生），在中職技校（院，含民辦）接受全日制教育的學生（以下簡稱中職技校學生），參加居民醫保。上述各類學生統稱為大中專學生。

　　（三）在惠異地務工人員參加本市職工醫保后，隨其生活并在本市中小學或幼兒園就讀、學齡前的子女可在本市參加居民醫保。夫妻一方為本市戶籍并已參加職工醫保的，其非本市戶籍的子女可按此規定參加居民醫保。

　　（四）因生產經營確有困難的國有、集體企業在職職工（以下簡稱困難企業人員），可依照本辦法參加居民醫保。

　　（五）在本市居住且辦理港澳臺居民居住證的未就業港澳臺居民和其他符合國家、省有關文件規定的人員，可按照規定參加居民醫保。

第三章 醫保基金征集

　　第十條 醫保基金實行市級統籌，并遵循市級統一收支管理、統一財政專戶、分賬核算、分級負責的原則。如省對醫保基金統籌層次另作安排，按省要求執行。

　　醫保基金分為：職工基本醫療保險基金（以下簡稱職工醫保基金）、居民基本醫療保險基金（以下簡稱居民醫保基金）和基本醫療保險大病二次補償基金（以下簡稱大病基金）。

　　職工醫保基金分為：職工醫療保險統籌基金、職工補充醫療保險基金和職工個人賬戶（以下分別簡稱職工醫保統籌基金、補充醫保基金和個人賬戶）。

　　第十一條 醫保基金的來源為用人單位和參保人繳納的醫保費、各級財政補助資金、基金的利息收入、按規定收取的滯納金以及其他收入。

　　第十二條 職工醫保費與生育保險費一并征收，統一管理。

　　參加職工醫保（包括綜合基本醫療保險、住院基本醫療保險、補充醫療保險，以下分別簡稱綜合醫保、住院醫保、補充醫保）應按以下規定繳納職工醫保費：

　　（一）機關、事業單位、社會團體的職工必須參加綜合醫保；其他用人單位或個人可以根據實際選擇參加綜合醫保或住院醫保。

　　綜合醫保的繳費標準為：單位按職工月平均工資總額的5.6%逐月繳納，職工按本人月平均工資總額的2%逐月繳納（以下統稱綜合醫保繳費基數、費率，其中職工本人的繳費基數統稱本人繳費基數）。職工月平均工資總額低于全市上年度城鎮非私營單位就業人員平均工資和城鎮私營單位就業人員平均工資加權計算的全口徑城鎮單位就業人員月平均工資（以下統稱全市上年度職工月平均工資）60%的，按全市上年度職工月平均工資的60%計征（以下統稱綜合醫保繳費基數下限），職工月平均工資總額高于全市上年度職工月平均工資300%的，高出部分不計征職工醫保費（以下統稱綜合醫保繳費基數上限）。個人繳費部分由用人單位按月從職工工資中代扣代繳。

　　住院醫保的繳費標準為：單位按全市上年度職工月平均工資的1.6%逐月繳納（以下統稱住院醫保繳費基數、費率），職工個人不繳費。

　　靈活就業人員參保繳費由個人負責。

　　自主擇業的軍隊轉業干部未被黨和國家機關、人民團體、企業事業單位錄用聘用期間參加綜合醫保的，以本人退役金為綜合醫保繳費基數，按規定費率繳納醫保費。

　　（二）參加職工醫保的，必須參加補充醫保，補充醫保費由用人單位按全市上年度職工月平均工資的0.1%逐月繳納（以下統稱補充醫保繳費基數、費率）。靈活就業人員參保繳費由個人負責。

　　企業參加了本市基本醫保后，可按規定建立企業補充醫療保險，用于本單位參保人員的醫療費補助。企業補充醫療保險費在職工工資總額4%以內的部分，可以從成本中列支。

　　第十三條 居民醫保基金由參保居民繳納的醫保費與各級政府財政補助組成。

　　2021年居民醫保個人繳費標準為每人每年300元。自2022年起，居民醫保個人繳費不低于國家和省規定標準。

　　困難群眾個人繳費部分，由所在縣（區）財政承擔，其中醫療救助對象的個人繳費部分由醫療救助基金承擔。

　　參保居民凡在6月30日前繳納當年居民醫保費的，只需按規定繳納個人繳費部分；在7月1日至12月31日參保并繳納當年醫保費的（不含繳納下一年度醫保費的），需同時繳納當年度的各級財政補助部分（當年出生的新生兒、職工醫保轉居民醫保的人員除外）。

　　各級財政對居民醫保的補助資金全部納入居民醫保基金。市、縣（區）財政補助居民醫保的標準，由市政府按國家有關規定并結合本市實際另行制定。

　　市財政按全市參加居民醫保的人數，每人每年補助1元；各縣（區）財政按本縣（區）參加居民醫保的人數，每人每年補助2元，作為居民生育保障補助資金，納入居民醫保基金統籌管理。惠城區居民參加居民醫保應由惠城區財政承擔的補助資金，由市財政按每人每年5元的標準分擔。

　　第十四條 市、縣（區）財政部門應將本級財政承擔的居民醫保補助資金（含居民生育保障補助金，下同）、資助困難群眾參加醫療保險的資金納入當年財政預算。

　　市、縣（區）財政承擔的居民醫保補助資金，應在每年的6月30日前，按醫保經辦機構提供的本年度參加居民醫保人數和補助標準，一次性撥入市居民醫保基金財政專戶。

　　困難群眾參加居民醫保的個人繳費部分，由醫保經辦機構在當年的6月30日前向所在地財政部門申請，并直接劃入市居民醫保基金財政專戶；屬于醫療救助對象的，從醫療救助基金中劃撥。

　　參保大中專學生所需政府補助資金，按照學校（含分校區）隸屬關系，由同級財政負責安排。市、縣（區）財政對大中專學生的補助標準按本市居民醫保的補助標準執行。其中，市財政負擔市屬院校（含分校區或分支機構）及其縣（區）所屬中職技校參保學生的市級財政應補助資金；縣（區）財政負擔本縣（區）參與舉辦的市屬院校（含分校區或分支機構）及本縣（區）所屬中職技校參保學生的縣（區）級財政應補助的資金。大學生日常所需的醫療資金，繼續按高校隸屬關系，由同級財政予以補助。

第四章 醫保基金管理

　　第十五條 用人單位及其職工應按時足額繳納醫保費。用人單位應定期向職工公布醫保費的繳納情況，接受工會組織和職工的監督。

　　企業發生撤銷、吊銷、解散、合并、分立、轉讓、租賃、承包等情況時，按法律法規規定應承擔其單位職工醫療保險責任的接收或承續經營者，應及時繳納職工醫保費。破產企業應按規定優先清償欠繳的醫保費。

　　破產、關閉的國有、縣級以上集體企業應為距法定退休年齡5年以內（含5年）的職工，一次性以全市上年度職工月平均工資（以每年遞增10％計算）為基數，按5.7%的繳費比例（含補充醫保）、個人按2%的比例繳至法定退休年齡；達到法定退休年齡后，達不到規定繳費年限的，單位和個人繳費部分由個人繳至規定年限為止。

　　第十六條 用人單位繳納的醫保費按下列渠道列支：機關和財政全額撥款的事業單位列入地方財政預算安排；其他事業單位和社會團體按原資金渠道解決；企業從成本中列支。

　　參保人個人繳納的醫保費不計征個人所得稅。

　　第十七條 用人單位未按規定足額繳納和代扣代繳醫保費的，由稅務部門責令限期繳納。

　　用人單位未按規定繳納醫保費的，未繳費期間所屬職工發生的醫療費用，由用人單位按本辦法的相關規定承擔（靈活就業人員由個人承擔）。

　　第十八條 大病基金從職工補充醫保基金和居民醫保基金的歷年結余按9：1的比例提取；職工生育津貼從職工醫保統籌基金中據實列支。

　　第十九條 普通門診醫療費用實行年度定額包干給門診定點機構使用，超支不補。門診定額包干費用分別從職工醫保統籌基金和居民醫保基金中列支。

　　普通門診的有關規定及包干經費的具體標準，由市醫保部門會同市財政、衛生健康部門根據門診包干經費的具體使用情況適時調整。

　　第二十條 醫保基金納入市財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用，不得用于平衡財政預算。

　　醫保基金按國家規定利率計算利息。

　　第二十一條 各縣（區）政府應加強對醫保基金收支的監督管理，必須完成市政府下達的基本醫保參保和醫保費征收任務，確保基金收支平衡。

　　完成當年征收任務后，本縣（區）醫保基金出現收不抵支時，由醫保基金統籌解決。

　　未完成當年征收任務導致本縣（區）醫保基金出現收不抵支時，由市、縣（區）財政按2：8的比例分擔。

第五章 附則

　　第二十二條 離休人員的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決，支付確有困難的由當地政府解決。領取撫恤定期補助的優撫對象的醫療保障辦法按國家、省、市的有關規定執行。

　　第二十三條 參保人醫保待遇、服務管理和定點機構管理，按醫保待遇和服務管理清單執行。

　　第二十四條 用人單位、定點機構、參保人、工作人員發生違反醫保規定行為的，由相關部門依法處理。

　　第二十五條 大病二次補償的具體承辦方式，由市政府另行規定。

　　第二十六條 市醫保、財政部門可根據本市經濟社會發展情況及國家、省、市相關要求，按照規定程序，對醫保繳費、財政補助和相關醫保待遇標準進行調整。市醫保部門應根據本辦法會同相關部門制定并完善相應的配套文件。

　　第二十七條 本辦法自印發之日起施行（本辦法規定的職工醫保繳費標準執行時間按國家和省有關規定執行），有效期至2025年12月31日。《惠州市人民政府關于印發〈惠州市社會基本醫療保險辦法〉的通知》（惠府〔2015〕158號）、《惠州市人民政府關于調整惠州市社會基本醫療保險有關政策的通知》（惠府〔2016〕57號）同時廢止。

　　附件：醫保待遇和服務管理清單

附件

醫保待遇和服務管理清單

　　一、醫保費繳費管理清單

　　（一）用人單位應按有關規定到經營地或工商登記地的稅務部門辦理繳費登記并申報繳納職工醫保費，醫保經辦機構根據稅務部門提供的繳費登記信息辦理參保登記；以靈活就業人員身份參加職工醫保的攜帶本人身份證、戶口簿或港澳臺居民居住證到戶籍所在地稅務部門辦理。

　　（二）居民醫保費繳納：

　　居民醫保以家庭為參保單位，到戶籍登記地醫保經辦機構或鄉鎮（街道）社會保險管理所（以下簡稱社保所，如機構改革后鄉鎮、街道不再設立社保所，由機構改革后負責醫療保障的機構負責）辦理參保手續；同一戶口簿內符合參保條件的成員原則上應同時參保（已在本市行政區域外參加基本醫保的人員除外）。

　　1．居民以家庭為單位參保時，應向醫保經辦機構或社保所提供戶口簿及復印件，同時填寫《惠州市居民醫保參保登記表》，辦理參保登記手續。

　　2．村民委員會為本轄區內居民辦理參保時，應由家庭填寫《惠州市居民醫保參保登記表》，可由村民委員會代收醫保費。村民委員會應匯總《惠州市居民醫保參保登記表》報送所在地社保所或醫保經辦機構，辦理參保登記手續。

　　3．困難群眾參加居民醫保時，應由其認定部門組織參保；縣級民政、扶貧、殘聯等部門應按時將所認定的困難群眾人員名冊提供給同級醫保經辦機構辦理參保登記手續。

　　4.大中專學生由學校組織以學校或班級為單位統一填寫《惠州市居民醫保參保登記表》，同時提供參保大中專學生的身份證復印件，到學校所在地醫保經辦機構或社保所辦理參保手續。大中專學生參加居民醫保的繳費時間，為每年的9月1日至11月30日。當年的9月1日至次年的8月31日為一個醫保年度（以下統稱學生醫保年度）。大中專學生以自愿為原則參加居民醫保，其中已隨家庭參加本市或市外居民醫保的學生，可不隨學校組織參保。

　　5.在惠異地務工人員可憑身份證、戶口簿復印件和子女身份證件，到居住地醫保經辦機構或社保所填寫《惠州市居民醫保參保登記表》，為其在本市中小學、幼兒園就讀的子女、學齡前子女辦理參保手續；其在本市中小學、幼兒園就讀的子女也可由學校或幼兒園統一到學校所在地醫保經辦機構或社保所辦理參保手續。夫妻一方為本市戶籍并已參加職工醫保的，其非本市戶籍的子女可按此方式辦理參保手續。

　　6.困難企業應到當地稅務部門和醫保經辦機構辦理職工醫保暫停手續，當企業恢復生產或被轉讓、兼并后，原企業或承繼企業應繼續為其職工辦理職工醫保手續。

　　（三）參保人有下列情形之一的，應及時到參保地稅務部門、醫保經辦機構或社保所辦理變更手續：

　　1.參加職工醫保的人員，在與用人單位終止或者解除勞動合同后，用人單位應在職工辦理終止或解除勞動合同后的15個工作日內，到稅務部門及醫保經辦機構辦理醫療保險關系終結或轉移等相關手續。

　　2.參保人應征入伍的，用人單位或家庭成員應在20個工作日內，憑當地政府征兵辦發出的《入伍通知書》到戶籍所在地稅務部門及醫保經辦機構（或社保所）辦理停保手續。退役軍人（含武裝警察部隊，下同）服現役年限視同職工醫保繳費年限，與入伍前和退出現役后參加職工醫保的繳費年限合并計算為累計繳費年限；新的續（參）保時間，從批準退出現役的時間開始計算。退役軍人在批準退出現役后3個月內辦理續（參）保繳費手續的，其服現役時間視為職工醫保或居民醫保的連續繳費時間；超過3個月后再辦理續（參）保的，按本年度內參保繳費的有關規定執行，其服役時間不計算為連續繳費時間（計劃分配的軍隊轉業干部、自主擇業的軍隊轉業干部和應由政府安置的退役士兵（士官）因安置等情況造成的延期除外，但最長不超過1年）。

　　參加居民醫保的人員，實現就業后或以靈活就業人員身份參加職工醫保的，自動中止居民醫保關系，所繳的居民醫保費不予退還。

　　（四）居民醫保費按自然年度繳交。在一個年度內新參加居民醫保的，應一次性繳納當年醫保費。連續參保居民原則上應在每年的9月1日起至12月31日繳納下一年度的醫保費。

　　各鄉鎮政府和街道辦事處負責轄區內居民參保的宣傳發動、政策咨詢，并在每年的9至12月份組織村民委員會和社區工作站動員所有居民參加居民醫保。

　　村民委員會可統一為轄區內居民代辦繳費手續并及時繳納代收的居民醫保費。

　　由學校組織參保的大中專學生及異地務工人員子女的醫保費由學校代收代繳。

　　參保居民、村民委員會、學校應到稅務部門或按稅務部門提供的繳費渠道繳納醫保費，其中新參保居民應憑醫保經辦機構或社保所出具的繳費憑證繳費。

　　（五）符合本市入戶條件的新生兒在出生后8個月（含8個月）內參保的，新生兒自出生之日起至辦理參保繳費手續期間內因病住院（或因搶救無效死亡的）發生政策內費用，由居民醫保基金按規定支付。新生兒跨年度產生的住院醫療費用，須繳納上一年度的醫保費后，居民醫保基金方可按規定支付；新生兒因搶救無效死亡的，憑居民死亡醫學證明（推斷）書和夫妻雙方的結婚證與戶口簿登記參保繳費。

　　（六）按國家和省醫療保險關系轉移接續規定辦理轉入的，在3個月內（含3個月）辦理參保繳費手續，其繳費年限接續計算。

　　參保人連續欠繳醫保費未超過3個月（含3個月）的可以補繳，補繳后連續計算參保時間，并正常享受醫保待遇，期間發生政策內費用可由醫保基金按規定支付。

　　連續欠繳醫保費超過3個月（不含3個月）法律法規規章規定應補繳的可以補繳，補繳時間只計算為累計繳費時間和本市實際繳費時間，不計算為連續繳費時間，期間發生的醫療費用醫保基金不予支付；超過3個月以后再參保或補繳的，從參保或補繳的次月起享受醫保待遇。

　　達到法定退休年齡但未達規定繳費年限的參保職工，除法律法規規章規定可以補繳職工醫保費外，其他情況均不可以補繳。

　　二、退休人員免繳醫保費待遇清單

　　參加職工醫保的人員在辦理退休手續時，在本市實際繳納職工醫保費滿10年，且累計繳費年限符合下列條件的，其退休后用人單位和個人不再繳納職工醫保費，個人按規定享受職工醫保待遇：

　　（一）2021年辦理按月領取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿19年；

　　（二）2022年辦理按月領取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿20年；

　　（三）2023年辦理按月領取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿21年；

　　（四）2024年辦理按月領取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿22年；

　　（五）2025年辦理按月領取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿23年；

　　（六）2026年辦理按月領取養老保險待遇手續的人員，累計繳費年限滿24年；

　　（七）2027年及以后辦理按月領取養老保險待遇手續的參保女職工，累計繳費年限滿25年；

　　（八）參保男職工按上述方法推算至2032年及以后辦理按月領取養老保險待遇手續的，累計繳費年限滿30年。

　　參保職工退休時不滿本辦法規定繳費年限的（含已辦理退休手續人員、達到退休年齡而未領取養老金或退休金的靈活就業人員、符合國家和省有關規定在惠州安置的人員、不在本市領取養老待遇但辦理退休手續時仍在本市參加職工醫保的中央和省屬駐惠機關和企事業單位參保人，下同），可繼續逐月繳費至規定年限后停止繳費并繼續享受職工醫保待遇。選擇參加綜合醫保的，綜合醫保繳費基數為其本人基本養老金或退休金（單位繳納時，單位和個人的繳費比例為：5.6%和2%），綜合醫保繳費基數上下限及費率按照本辦法規定執行。住院醫保和補充醫保的繳費基數和費率按本辦法規定執行。

　　計劃分配軍隊轉業干部和符合政府安排工作條件的退役士兵及經組織、人力資源社會保障部門辦理調動手續的參保人達到法定退休年齡時，達不到規定繳費年限的，由用人單位和參保人按本辦法規定繳納；自主擇業軍隊轉業干部和符合政府安排工作條件但選擇自主就業或靈活就業的退役士兵達到法定退休年齡時，達不到規定繳費年限的，由安置地財政和參保人按本辦法規定承擔。

　　按國家和省醫療保險關系轉移接續規定辦理轉移的市外醫療保險繳費年限（含軍齡），納入累計繳費年限計算。

　　2016年前已辦理退休手續并選擇一次性躉繳或按月已繳滿10年的人員不再繳納醫保費；已選擇一次性躉繳的，所繳醫保費不予退還；辦理按月繳納的，累計繳費年限和本市實際繳費年限達到規定繳費年限后，不再繳納醫保費，超出部分不予退還。2021年前已辦理退休手續并按原規定繼續繳費，累計繳費年限達到原規定且本市實際繳費年限滿10年的不再繳納醫保費，超出部分不予退還。

　　三、醫保待遇清單

　　參保人因病（含符合計劃生育政策生育和非因第三人意外傷害，下同）就醫發生的在起付標準以上（特殊規定除外，下同）、最高支付限額以下的符合醫保政策規定的藥品、醫用耗材、診療項目及醫療服務設施范圍的門診、住院醫療費用（以下簡稱政策內費用），由醫保基金按規定的比例給予支付。醫保藥品和醫用耗材、診療項目和醫療服務設施范圍及支付標準按國家和省規定的目錄執行。

　　參保人因病發生的住院和門診特定病種（以下簡稱門特）政策內費用，醫保基金在一個年度內的最高支付限額為：職工醫保統籌基金最高支付限額為60萬元；居民醫保基金最高支付限額為50萬元。

　　參保職工年度內發生的住院和門特政策內費用，超過職工醫保統籌基金最高支付限額的部分，由補充醫保基金支付95%。參保居民年度內發生的住院和門特政策內費用，超過居民醫保基金最高支付限額的，醫保基金不再支付，由參保人自行負擔。

　　（一）普通門診待遇：參保居民應在本市行政區域內就近選擇一家鄉鎮衛生院（含所轄行政村衛生站）或街道辦事處社區衛生服務中心（以下統稱基層衛生服務機構），其中未成年人可選擇一家兒童醫院；參保職工可在本市行政區域內選擇一家定點醫療機構，作為本人的普通門診醫療機構（以下統稱門診定點機構）。參保人因病在門診定點機構發生門診政策內費用，醫保基金支付標準如下：

　　1.職工醫保基金支付標準為：每人每年的累計支付限額為1000元（其中，診斷為各類精神疾病的患者不設年度最高支付限額）；在本市行政區域內基層衛生服務機構、二級、三級定點醫療機構就醫的，單次門診費用醫保基金支付比例分別為80%、60%、55%；經門診定點機構轉診（含急診）到本市行政區域內其他定點醫療機構就診的門診費用，支付比例分別減少10個百分點；每次支付限額為140元。慢性病患者門診發生的長處方醫藥費用不設單次限額，但不得超過年度限額的50%。

　　2.居民醫保基金支付標準為：每人每年的累計支付限額為800元（其中，診斷為各類精神疾病的患者不設年度最高支付限額）；單次門診費用支付比例為75%，每次支付限額為70元；經門診定點機構轉診（含急診）到本市行政區域內其他定點醫療機構就診及門診定點機構為兒童醫院的門診費用，支付比例為60%，每次支付限額為60元。慢性病患者門診發生的長處方醫藥費用不設單次限額，但不得超過年度限額的50%。

　　（二）住院待遇：參保人因病發生的住院政策內費用（含為辦理當次住院手續前24小時內在本院發生的急診和門診檢查政策內費用；留院觀察期間發生的政策內費用，下同），在起付標準以上、最高支付限額以下的部分，由醫保基金按規定支付。

　　1.住院起付標準：按醫院等級確定，一級醫院200元、二級醫院400元、三級醫院800元，其中縣級（含二級）中醫院200元。本市行政區域外的醫院，起付標準統一為1600元。住院政策內費用在起付標準以下的由參保人自負。

　　2.住院政策內費用報銷比例：參保人因病發生的住院政策內費用，由醫保基金按如下標準支付：

　　（1）參保職工連續繳費滿6個月后（不含6個月），在本市行政區域內定點醫療機構就醫或經批準按規定轉診、轉院的（含本市行政區域外的急診住院），發生的住院政策內費用，職工醫保統籌基金的支付比例為95%；不按規定轉診、轉院或自行到本市行政區域外當地定點醫療機構住院或參保繳費不滿6個月（含6個月）住院的，醫保基金支付比例為50%。

　　（2）參保居民在本市行政區域內定點醫療機構就醫或經批準按規定轉診、轉院的（含本市行政區域外的急診住院），發生的住院政策內費用，居民醫保基金的支付比例為一級醫院95%，二級醫院85%，三級醫院75%。不按規定轉診、轉院或自行到本市行政區域外當地定點醫療機構住院的，醫保基金支付比例為45%（異地就讀的學生除外）。

　　（3）參保人應按衛生健康部門規定的分級診療要求就醫，凡不按衛生健康部門確定的轉診、轉院“病種清單”就醫的，醫保基金支付比例分別下調10個百分點（急診除外）。

　　（4）定點醫療機構應根據自身診療能力和參保人病情需要辦理轉診手續；確需轉往省內其他市定點醫療機構治療的，原則上由惠城區范圍內三級醫院（急診除外）轉往廣東省高水平醫院。惠陽區、大亞灣區和仲愷高新區的三級醫院轉診、轉院按縣級標準執行。

　　（三）大病二次補償待遇：參保人一個年度內發生的住院和門特政策內費用，經醫保基金支付后的個人自付比例部分費用（含住院起付標準）累計達到10000元以上的部分，由大病基金支付95%。下列醫療費用不納入大病基金支付范圍：

　　1.不符合轉診、轉院規定或自行到市外當地定點醫療機構就醫的（異地就讀的學生和本市行政區域外的急診住院除外）。

　　2.辦理異地就醫后到異地就醫選定地區之外的醫療機構就醫的（到本市行政區域內定點機構和符合當地轉診、轉院規定到當地省級定點醫療機構就醫除外）。

　　3.在本市就診不按規定轉診、轉院下調的10個百分點。

　　（四）門特待遇：參保人享受門特待遇須經門特指定定點醫療機構確診并選定符合條件的定點醫療機構作為本人就診醫療機構（有特殊規定的除外）；選定醫療機構原則上一年內不變更，參保人員確因病情需要及居住地遷移等情形需要變更選定醫療機構的，可向參保地醫保經辦機構申請辦理變更手續。門特準入實施備案管理，本辦法實施后符合門特準入標準的參保人可到指定定點醫療機構申請門特待遇，由指定定點醫療機構按照標準予以確認，同時出具《惠州市基本醫保門診特定病種待遇確認書》，并將確認信息上傳醫保經辦機構備案。門特實行分類管理，藥品目錄、支付標準和診斷標準按省的規定執行。未納入省門特目錄的病種及門特待遇調整，由市醫保部門在征求有關部門和醫療專家意見后制定。

　　門特費用年度限額為醫保基金按比例支付部分和參保人個人按比例支付部分之和（以下簡稱門特限額）。門特限額原則上應按一個年度內的最高支付限額的月（或季）平均數逐月（或季）使用，不可跨年度使用。

　　與門特病種疾病診療無關的醫療費用，醫保基金不予支付。

　　1.一類門特共23項，門特限額為4000元（2021年1月1日零時后診斷為高血壓或糖尿病的不設年度限額），職工醫保基金的支付比例為95%，個人的支付比例為5%；參保職工連續繳費不滿6個月（含6個月），職工醫保基金的支付比例為50%，個人的支付比例為50%；居民醫保基金的支付比例為55%，個人支付比例為45%（其中高血壓、糖尿病醫保基金支付比例同普通門診一致）。具體為：肝硬化（失代償期）、慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）、惡性腫瘤（非放、化療治療）、慢性阻塞性肺氣腫并反復肺感染、再生障礙性貧血、系統性紅斑狼瘡、肺結核活動期間、類風濕性關節炎、慢性活動性肝炎（不含聚乙二醇干擾素α-2a<或2b>注射液治療丙型肝炎）、帕金森病、糖尿病、冠心病（反復發作的心絞痛或心肌梗塞）、高血壓病二期以上（含二期）、腦血管疾病及腦障礙性病變后遺癥期、兒童白血病、艾滋病機會性感染、慢性粒細胞白血病、腦梗死、甲狀腺功能亢進性心臟病、重癥肌無力、骨髓增生異常綜合癥、心臟瓣膜置換和癲癇。

　　2.二類門特共9項，醫保基金的支付比例為95%，參保人個人的支付比例為5%；參保職工連續繳費不滿6個月（含6個月），職工醫保基金的支付比例為50%，個人的支付比例為50%。具體為：重癥精神分裂癥（共6類）的門特不設年度限額，使用“長效針劑”時，由醫保基金按療程支付包括治療費用在內的醫藥費用；耐藥性肺結核的門特限額為1.5萬元；慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干擾素α-2a<或2b>注射液治療）和骨髓增生異常綜合癥（放、化療）的門特限額為3萬元；血友病、內臟器官置換術及骨髓移植術后（抗排斥治療期）和慢性腎功能衰竭（尿毒癥期的透析治療）門特限額為5萬元；惡性腫瘤（放療、化療、內分泌治療，含“生物靶向藥物”治療、甲磺酸伊馬替尼治療慢性粒細胞白血病和胃腸間質瘤）不設年度限額，由醫保基金按療程或藥品使用限制性規定支付包括治療費在內的醫藥費用，仍可享受一類門特待遇；地中海貧血不設年度限額，由醫保基金按療程支付包括治療費用在內的醫藥費用。

　　3.參保人患2項以上（含2項）門特病種疾病的，其門特限額標準以其中最高的一種確定，并在此基礎上增加定額1000元；參保職工如患2項以上（含2項）門診特定病種疾病的，其中有1項規定應在定點醫療機構就醫的，須在定點醫療機構就醫。

　　4.參保職工經確認享受下列8項門特待遇的，可在本市行政區域內由醫保經辦機構指定的定點機構就醫、購藥：慢性活動性肝炎（不含聚乙二醇干擾素α-2a<或2b>注射液治療丙型肝炎）、類風濕性關節炎、帕金森病、糖尿病、冠心病（反復發作的心絞痛或心肌梗塞）、高血壓病二期以上（含二期）、腦血管疾病及腦障礙性病變后遺癥期和內臟器官置換術及骨髓移植術后（抗排斥治療期）。其中，2021年1月1日零時起診斷為高血壓或糖尿病的患者（含2020年12月31日24時前診斷為高血壓或糖尿病，但未享受門特待遇的），應在本人選定的門診定點機構就醫購藥，所產生的醫療費用納入醫保基金支付范圍。

　　5.參保人經確認享受門特待遇的，只能在本市行政區域內的定點醫療機構就診（符合轉診、轉院“病種清單”的病種，經轉診、轉院后可在就診醫療機構就診購藥）；已辦理異地就醫手續在本市行政區域外當地定點醫療機構就醫的及按本辦法規定可在本市行政區域內由醫保經辦機構指定的定點機構就醫、購藥的除外。外配處方有效期，按國家和省有關規定執行。

　　6.經確認享受門特待遇的參保人，因患肺結核活動期間和慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干擾素α-2a<或2b>注射液治療）等2項病種疾病的，門特待遇有效期為6個月，臨床表現符合繼續治療條件的，經具有副主任職稱以上專科醫師確定，最長不超過12個月；耐藥性肺結核最長不超過36個月。

　　（五）職工醫保個人賬戶待遇：參加職工綜合醫保的參保職工和退休人員，建立個人賬戶。

　　1.個人賬戶由參保職工個人繳費和依據不同年齡段按規定比例劃入的單位繳費部分及存款利息組成。單位繳納部分具體劃入個人賬戶標準為：35周歲（含35周歲）以下的職工，按本人繳費基數的1%劃入；35周歲以上至45周歲（含45周歲）的職工，按本人繳費基數的1.3%劃入；45周歲以上至退休前的職工（包括達到退休年齡但未達到規定繳費年限的參保職工），按本人繳費基數的2%劃入；退休人員以本人基本養老金或退休金（未領取養老金或退休金及本人養老金或退休金低于全市上年度職工月平均工資80%的，按全市上年度職工月平均工資的80%計算）為基數按4.5%的比例劃入，退休人員個人賬戶劃入金額由職工醫保統籌基金歷年結余列支。

　　2.個人賬戶可用于支付參保職工本人及其配偶、父母、子女或本人其他親屬所發生的下列費用：

　　（1）在本市定點醫療機構就醫發生的屬個人支付的醫療費用和到定點零售藥店購買符合規定的商品所發生的費用；

　　（2）健康體檢和預防接種疫苗費用（按規定免費的除外）；

　　（3）購買商業健康保險和繳納醫保費。

　　3.參保職工死亡的，個人賬戶余額可由其法定繼承人提取現金或消費；參保職工異地轉移時，其個人賬戶余額可提取現金，并終結醫療保險關系。參保職工辦理異地就醫手續的，個人賬戶每年以現金形式劃入本人金融賬戶。

　　四、生育保障待遇清單

　　（一）參保人符合計劃生育政策生育的門診產前檢查費用實行總額包干，具體標準為：職工醫保基金支付限額為1500元，報銷比例為95%；居民醫保基金支付限額為1000元，報銷比例為75%。參保人原則上選定一家市內定點醫療機構作為本人的產前檢查定點機構。經生育備案和異地就醫備案后在本市行政區域外進行產前檢查的費用實行總額包干（不可同時享受本市行政區域內產前檢查待遇），標準為500元。

　　（二）參保職工連續繳納醫保費不滿6個月（含6個月），符合計劃生育政策終止妊娠或分娩的（以住院當月為計算點，下同），發生的住院政策內費用（含新生兒非疾病治療產生的政策內費用，下同），醫保基金的支付比例為70%；連續繳納醫保費滿6個月后（不含6個月），醫保基金的支付比例為100%。

　　參保職工符合計劃生育政策，在本市行政區域外住院分娩或終止妊娠的醫療費用（含生育時產生的其他醫療費用），以及參保職工未就業配偶未參加職工生育保險（本市職工醫保）和戶籍所在地城鄉居民醫保（本市居民醫保），符合計劃生育政策住院分娩或終止妊娠產生的住院政策內費用，實行總額包干，標準為2000元。

　　（三）參保居民符合計劃生育政策分娩或終止妊娠，發生的住院政策內費用，醫保基金按下列比例支付：一級醫院100%，二級和三級醫院90%。

　　（四）參保職工，按規定繳納了職工醫保費，有下列情形之一的，享受生育津貼：

　　1.女職工生育享受產假。

　　2.享受計劃生育手術休假。

　　3.法律、法規、規章規定的其他情形。

　　參保職工符合上述條件享受生育津貼時，應當同時具備下列條件：

　　1.用人單位為職工累計繳費（靈活就業人員連續參保繳費）滿12個月（含12個月）以上，并繼續繳費；參保職工生育時（含住院分娩、終止妊娠和計劃生育手術，下同）前6個月直至用人單位申領生育津貼時均處于職工醫保參保繳費狀態。參加居民醫保的繳費時間不予累計計算為享受生育津貼的時間。

　　2.符合國家和省人口與計劃生育規定。

　　（五）生育津貼發放標準：

　　1.計發基數：生育津貼按照參保人生育假期開始之日前12個月的本人月平均繳費基數計算（參加住院醫保的或繳費未滿12個月的參保人按照其生育假期開始之日時綜合醫保繳費基數下限計算），每天的計發基數為本人月平均繳費基數除以30天。

　　2.職工享受生育津貼的假期天數：

　　（1）產假：順產的，98天；難產的，增加30天；生育多胞胎的，每多生育1個嬰兒，增加15天；懷孕未滿4個月終止妊娠的，根據醫療機構的意見，15天至30天；懷孕滿4個月終止妊娠的，42天；懷孕滿7個月終止妊娠的，75天。

　　（2）計劃生育手術休假：取出宮內節育器的，1天；放置宮內節育器的，2天；結扎輸卵管的，21天；施行輸精管結扎的，7天；施行輸卵管或者輸精管復通手術的，14天。同時施行兩種節育手術的，合并計算假期。

　　職工依照計劃生育法律、法規規定享受獎勵的產假或者看護假期，由用人單位按照規定發放工資，不享受生育津貼。

　　國家和省對生育假期作出新規定的，生育津貼的計算天數相應調整。

　　五、醫保待遇管理清單

　　（一）參保人在同一時間段內，只能參加一種基本醫保，享受相應的醫保待遇。

　　失業人員在領取失業保險金期間應參加職工醫保，其單位繳費部分由失業保險基金承擔，個人繳納部分在每月領取的失業保險金中扣繳。本市戶籍的失業人員在領取失業保險金期滿后可按本辦法的有關規定參加職工醫保或居民醫保。

　　（二）參保人在本年度內參保繳費的，從參保人開始繳納醫保費的次月起享受醫保待遇。

　　參保居民在規定繳費時間內繳納下一年度醫保費的，從下一年度1月1日起享受醫保待遇。

　　參保人在應繳費日期內未繳費的，自欠繳醫保費的次月起，停止享受醫保待遇。

　　（三）參保人跨年度住院的結算時間以出院時間為準，年度最高支付限額以出院時的自然年度計算。

　　參保居民在年度內轉為參加職工醫保的，在職工醫保待遇生效前所發生的醫療費用由居民醫保基金支付；參保職工停保后在次月參加居民醫保的，參保當月內發生的醫療費用，由居民醫保基金按規定支付。

　　參保居民參保年度內選擇參加職工醫保的，視為職工醫保連續繳費；居民醫保參保繳費時間不計算為職工醫保累計繳費年限。

　　（四）醫保基金與定點機構的具體結算辦法由市醫保部門會同市衛生健康、財政等部門另行制定。

　　（五）醫保經辦機構應加強對已辦理門特人員的跟蹤服務管理，不定期組織對已辦理門特人員進行專項病種檢查，檢查所需的醫療費用由醫保基金支付。

　　（六）下列醫療費用不納入醫保基金支付范圍：

　　1.應當從工傷保險基金中支付的；

　　2.應當由第三人負擔的；

　　3.應當由公共衛生負擔的；

　　4.到本市行政區域內非定點醫療機構（急診除外）就診（含分娩或終止妊娠）及非定點零售藥店購藥的費用；

　　5.施行美容手術或先天性殘疾進行非生理功能矯正治療所發生的醫療費用；

　　6.預防保健、療養費用；

　　7.應由計劃生育服務技術項目支付的費用；

　　8.因非醫學需要或自行終止妊娠的費用；

　　9.實施人工輔助生殖術的費用；

　　10.因醫療事故發生的應當由醫療機構承擔的費用；

　　11.在境外（含港澳臺地區）就醫的；

　　12.法律、法規、規章規定不予支付的費用。

　　醫療費用依法應當由第三人負擔的，事故發生之日起3個月后經公安、司法機關處理無法認定責任人或責任人無賠償能力的，由醫保基金先行支付。醫保經辦機構有權向第三人追償。

　　六、醫保經辦服務清單

　　（一）參保人應到指定的金融機構辦理“惠州市社會保障卡”（以下簡稱社保卡）和在有關渠道激活領取“醫保電子憑證”（以下簡稱醫保憑證），社保卡或醫保憑證辦理成功后，參保人憑社保卡或醫保憑證就醫或購藥。在未辦理社保卡或醫保憑證前就醫或購藥的，參保人須出示本人身份證或戶口簿原件。

　　（二）參保人因學習、工作或長期在本市行政區域外居住連續滿1年以上的，需辦理異地就醫登記手續；參保人就醫的定點醫療機構在診療等方面不具備相應的條件或因病情需要到異地就醫的，需辦理相應的轉院手續。異地就醫的有關規定由市醫保部門另行制定。

　　（三）按照國家和省的部署，積極推進職工醫保個人賬戶繳納醫保費工作。

　　職工個人賬戶購買商業健康保險的辦法，由市醫保部門另行制定。

　　參保人在年度內因死亡、出國定居等原因終止醫療保險關系的，由醫保經辦機構對其個人賬戶余額進行清算，并按規定一次性予以支付。屬于依法繼承的，由繼承人向醫保經辦機構提供被繼承人醫保憑證或有效身份證件或社保卡和繼承人身份證、銀行卡賬戶信息，通過數據共享無法查詢死亡信息的提供個人承諾書。

　　（四）參保人因病就醫的，應出示本人社保卡或醫保憑證（未辦理社保卡或醫保憑證的出示本人居民身份證，未辦理居民身份證出示戶口簿，轉診的需提供轉院證明），在核對無誤后辦理就醫手續。

　　1.在與醫保經辦機構聯網結算的定點醫療機構就醫的（市外當地定點機構需要提供轉院證明或進行異地就醫備案），在本次醫療終結后，個人只需用個人賬戶余額或現金支付個人支付部分；屬于醫保基金支付的部分，由醫保經辦機構與定點醫療機構直接結算。

　　2.在未與醫保經辦機構聯網結算的定點醫療機構或本市行政區域外當地定點醫療機構住院治療的，或未經異地就醫備案的，醫療費用先由個人墊付，在本次醫療終結后6個月內（特殊情況下最長不超過12個月）憑醫保憑證或有效身份證件或社保卡、醫院收費有效票據、住院費用清單以及診斷證明（急診的提供急診診斷證明）等資料，到醫保經辦機構或社保所辦理報銷手續。

　　3.參保人在確診懷孕后，應攜帶女方社保卡或醫保憑證并填寫《惠州市辦理生育備案登記承諾書》，到參保地醫保經辦機構或網上辦理登記備案。未登記備案前發生的產前檢查、生育等醫療費用，由參保人自負，醫保基金不予支付。

　　參保人異地住院終止妊娠或分娩的，應按規定登記備案，并在終止妊娠或分娩之日起1年內持醫保憑證或有效身份證件或社保卡、醫院收費有效票據、費用清單、病歷資料（醫保經辦平臺無法通過其他部門獲得出生醫學證明等，由辦理人提供，無法提供的，需提供個人承諾書），到參保地醫保經辦機構辦理報銷手續（參保職工領取包干經費）。

　　4.參保人在本市行政區域內因病住院，在辦理出院手續時，其本人或家屬應在《惠州市基本醫保住院費用結算單》上簽名認可。對有爭議的醫療費用，參保人有權向醫院查詢有關明細項目。

　　5.參保人經本人選定的門診定點機構轉診（含急診）到本市行政區域內其他定點醫療機構門診就診的，醫療費用先由個人墊付，參保人應在就診之日起60日內憑醫保憑證或有效身份證件或社保卡、醫院收費有效票據、門急診費用清單、處方等資料到本人選定的門診定點機構辦理報銷手續。

　　經門診定點機構轉診的參保人，在規定時間內只能報銷當次的門診醫療費用。

　　6.參保人非因第三人意外傷害住院治療的，應向醫療機構說明具體情況，并由醫療機構開具《惠州市基本醫保意外傷害住院醫療費用申請表》，參保人提供交警事故認定書、法院判決書、調解協議書等公檢法部門出具的相關證明材料復印件，無法提供的應填寫個人承諾書，經醫保經辦機構核實后按規定支付相關醫療費用。

　　7.參保人因急診、急救、搶救或確因實施急救和搶救的醫療機構條件所限，在24小時內（不含24小時）確需轉往其他醫療機構住院治療的（或在此期間內死亡），期間產生的政策內費用，由醫保基金按住院的有關規定支付；其他在24小時內（不含24小時）住院無特殊規定情形的，按普通門診的有關規定執行。

　　參保人未在規定時限內申報醫療費用的，醫保經辦機構或門診定點機構不予受理。

　　（五）辦理異地就醫登記的參保人應憑醫保憑證或有效身份證件或社保卡，填寫《廣東省異地就醫備案登記表（惠州市）》，并按人員類別分別提供有關資料，到當地醫保經辦機構或網上辦理備案。異地安置退休人員備案提供異地安置認定材料（包括戶口簿首頁和本人常住人口登記卡或個人承諾書）；異地長期居住人員提供長期居住認定材料（包括居住證明或個人承諾書）；常駐異地工作人員提供異地工作證明材料（包括參保地工作單位派出證明、異地工作單位證明、工作合同任選其一或個人承諾書）；異地轉診人員提供具有轉診資質的定點醫療機構開具的轉診轉院證明材料。參保人在選定地區的醫療機構就醫，醫保基金支付比例按本市行政區域內的同等級定點醫療機構標準執行（含符合當地轉診、轉院規定到當地省級定點醫療機構就醫的）。辦理異地就醫手續后，門診醫療待遇按包干給門診定點機構的費用標準一次性劃入本人的金融賬戶。

　　異地就讀的參保人只需憑就讀學校的錄取通知書或就讀學校的其他有效證明（含證件），到參保地醫保經辦機構或社保所辦理異地就醫備案。門診醫療待遇按本辦法規定執行。

　　參保大中專學生在本市行政區域內流動的，不辦理異地就醫手續。

　　參保大中專學生在假期和實習、休學期間因急危重病需異地住院治療的，可先在異地住院治療，并應在住院后的7日內向參保地醫保經辦機構報告，返校后（當年畢業的應在10月31日前）憑醫保憑證或有效身份證件或社保卡、醫院收費有效票據、住院費用清單、診斷證明等資料，到參保地醫保經辦機構辦理報銷手續。

　　（六）參保人因病造成進食、翻身、大小便、穿衣和洗漱、自我移動五項中有一項不能自理者，可申請辦理家庭病床。家庭病床原則上由基層衛生服務機構負責，經醫保經辦機構同意的可由二級、三級醫院負責。辦理家庭病床期間，參保人不再享受普通門診醫療待遇。

　　1.參保人辦理家庭病床由定點醫療機構診治醫師出具家庭病床通知單，經該醫療機構審查同意，并持家庭病床通知單報當地醫保經辦機構或社保所復核后，在定點醫療機構辦理家庭病床登記手續。

　　2.家庭病床醫療費用由醫保經辦機構按本市醫療保險費用結算有關規定與定點醫療機構進行結算。家庭病床不設起付標準。

　　3.在設立家庭病床診療期間，醫患雙方應嚴格執行定點醫療機構及醫保經辦機構的各項規定和制度。

　　（七）參保人應在每年的12月31日前，選定下一年度的門診定點機構，由用人單位或個人到醫保經辦機構或社保所登記，或本人憑社保卡、醫保憑證或身份證到選定的門診定點機構登記，并填寫《惠州市門診基本醫保登記表》，或通過網上辦理。

　　參保人選定的門診定點機構，原則上1個年度內保持不變。

　　參保人原則上應在選定的門診定點機構就醫，因病情（不含急診）需要到本市行政區域內其他定點機構就醫的，門診定點機構應按規定辦理轉診手續，醫療費用報銷按本辦法規定執行。

　　參保大中專學生，由學校統一選擇本校舉辦的定點醫療機構或一家一級（或二級）的定點醫療機構作為本學校參保大中專學生的門診定點機構。基金支付比例統一按一級醫院的有關規定執行。

　　基層衛生服務機構應按方便參保人的原則，確定一定數量的行政村衛生站或社區衛生服務站作為其下屬門診定點機構，并報當地醫保部門和醫保經辦機構備案，納入該基層衛生服務機構管理。

　　（八）確認門特待遇的門特指定定點醫療機構，應嚴格執行醫保部門和醫保經辦機構關于門特的有關規定，不得為不符合規定條件的參保人確認門特待遇。門特指定定點醫療機構在為非本院就診患者辦理門特待遇時，應要求患者按醫保部門和醫保經辦機構的政策規定與經辦指南提供疾病診斷證明及其檢查資料和病歷等相關材料。門特指定定點醫療機構應嚴格執行檢查結果互認的有關規定，不得要求患者再做相同的檢查。

　　參保人申請門特得到確認后，方可到指定的定點機構就診、購藥。

　　參保人轉換醫保險種后，門特待遇按新參加的醫保險種規定執行。

　　（九）參保職工（包括靈活就業人員和退休人員）在達到本辦法規定的享受生育津貼條件時，由用人單位在職工生育結束后1年內向當地醫保經辦機構申請生育津貼。參保職工享受生育假期間，用人單位因被吊銷營業執照、責令關閉、撤銷或者提前解散等客觀原因或者無正當理由未按照規定發放生育假期間工資的，參保職工可以在生育結束后1年內，憑相應證明和材料直接到當地醫保經辦機構申領生育津貼。參保職工生育時達不到本辦法規定繳費時間的，并繼續連續參保繳費的，可在生育假期結束1年后的3個月內，向醫保經辦機構申請生育津貼，生育津貼發放標準按照本辦法規定執行。

　　1.應提供的材料：用人單位或個人憑醫保憑證或有效身份證件或社保卡、病歷資料辦理，并填寫《惠州市生育保險待遇申請表》；醫療保障經辦業務平臺如無法通過其他部門獲得出生醫學證明等，由辦理人提供，無法提供的，需提供個人承諾書。

　　2.津貼發放：參保人所在單位應按相關法律法規的規定全額發放參保人生育假期間的工資（含各類津補貼）。職工享受生育津貼時，視同用人單位已支付相應數額的工資。生育津貼高于職工本人工資的，用人單位應將高出本人工資的部分補發給參保人；生育津貼低于職工本人工資的，用人單位仍應按本人工資足額發放。

　　（十）稅務部門、醫保經辦機構應分別于每月3日前（逢節假日可順延）將上月征集的居民醫保費全額劃入市居民醫保基金財政專戶，同時編制居民醫保費劃解清單及相應的繳款憑證報送市財政部門，做好各級財政補助資金請撥、記賬及對賬工作；嚴格按照惠州市基本醫保基金會計核算管理的有關規定，對醫保基金收支情況進行會計核算；市醫保經辦機構負責惠城區職工醫保待遇的核發工作，并進行職工醫保基金的會計核算。

　　市醫保基金財政專戶應預撥2個月的周轉金到市醫保經辦機構醫保基金支出專戶，作為支付醫療費用的周轉金。

　　醫保經辦機構可根據定點醫療機構的實際，預撥一定數量的周轉金；預撥周轉金應結合上年度醫保基金支付該定點醫療機構醫療費用總額和年度考評結果確定，基層醫療機構不超過上年度醫保基金支付總額的60%，其他醫療機構不超過上年度醫保基金支付總額的20%。如遇重大疫情和自然災害，經醫保部門和財政部門同意后可提高周轉金的比例，一般不超過60%。

　　（十一）市、縣（區）醫保部門應加強對醫保基金收支情況的監督，建立健全醫保基金的預決算制度、財務會計制度和內部審計制度；市財政部門負責醫保基金財政專戶的管理；市、縣（區）審計部門依法對醫保基金進行審計監督。

　　七、定點機構管理清單

　　（一）定點機構實行信用等級和年度考評制度。定點機構的管理辦法，由市醫保部門會同有關部門另行制定。

　　（二）醫保經辦機構應當與定點機構簽訂基本醫保服務協議，明確雙方的責任、權利與義務。

　　（三）各基層定點醫療機構應按要求為參保人建立健康檔案，為參保人提供門診基本醫療服務和健康指導。

　　（四）定點機構應配備相應的基本醫保管理機構和人員，負責基本醫保的相關工作。

　　定點醫療機構的醫務人員應嚴格按基本醫保范圍提供基本醫療服務，并接受病人的監督；對特殊檢查、治療以及轉院的，應嚴格按規定程序辦理審批手續。定點醫療機構在與醫保經辦機構和參保人結算醫療費用時，應同時向付費方提供有關醫療費用的明細清單。定點醫療機構醫務人員在使用自費藥品和進行自費檢查治療前，應征得患者或患者親屬的同意，如患者病情危急需立即實施救治的，應在救治后履行書面告知義務。

　　定點醫療機構提供的超出基本醫保規定范圍的服務項目、收費標準，及新開展的診療項目未經衛生健康部門批準或未報醫保部門備案的，醫保經辦機構不予支付。

　　非營利性定點醫療機構應嚴格按照省、市醫保部門核定的收費項目和標準收費。違反規定收取的費用，醫保經辦機構和參保人有權拒付。

　　營利性定點醫療機構開展的醫療服務項目（含藥品、耗材）屬于醫保基金支付范圍的，其支付標準為醫保部門公布的同類（級）醫療機構各項目價格標準，超出部分醫保經辦機構不予支付。

　　（五）市、縣（區）醫保部門應組織衛生健康、市場監管等部門和醫保經辦機構，對定點機構執行基本醫保制度情況進行監督、檢查和考評。定點機構的管理工作經費納入財政預算。

　　建立定點機構服務質量考評制度。醫保經辦機構應在定點機構基本醫保結算資金中按5%的比例暫扣服務質量考評金；服務質量考評金根據年度考評結果給予返還或扣減，扣減的服務質量考評金全部劃入居民醫保基金統一管理使用；定點機構收取的參保人使用職工醫保個人賬戶支付的醫藥費用，不設服務質量考評金。凡違反醫保相關規定被醫保部門和經辦機構要求返還的費用，分別計入職工醫保基金和居民醫保基金歷年結余。

　　定點機構應實行醫療保險信息化管理，與當地醫保經辦機構聯網。

　　（六）鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心（含未定級的其他醫療機構）按一級醫院的結算標準執行；各專科醫院有住院功能的按縣級以上衛生健康部門確定的醫院等級管理。

　　八、本辦法有關名詞含義

　　本辦法所稱連續繳費，是指參保人在規定的時間繳納醫保費，包括本市戶籍連續繳費的參保居民參加職工醫保并繳費的、根據國家和省有關規定轉移醫保（含生育保險）關系并在3個月內（含3個月）參加本市職工醫保的、欠繳（含停繳、間斷繳等情形）不超過3個月（含3個月）并在期間內補繳的。

　　本辦法所稱靈活就業人員，是指具有本市戶籍（含國家和省特別規定的人員）的未達到法定退休年齡的下崗失業人員及未實現就業的居民，不包括在全日制學校就讀的學生或未滿18周歲的居民。

　　本辦法所稱退休人員，是指達到法定退休年齡，并符合累計繳費年限和本市實際繳費年限規定的人員（含達到法定退休年齡及達到職工醫保繳費年限，未按月領取養老保險待遇的人員）。

　　本辦法所稱欠繳醫保費，是指參保人因工作調動、辭職、社保關系終止（含中斷）與轉移接續及其他情形下，終止（含中斷）繳費或未在規定的時間內繳納醫保費。

　　本辦法所稱異地就醫選定地區，是指參保人選定的就醫地，包括西藏自治區、海南省、新疆生產建設兵團和各直轄市，以及其他各省、自治區地級及以上行政區域的地區。

　　本辦法所稱定點醫療機構，是指經縣級以上衛生健康部門批準取得醫療機構執業許可證，并與醫保經辦機構簽訂服務協議的醫療機構。

　　本辦法所稱定點零售藥店，是指經縣級以上市場監管部門批準取得藥品經營許可證和取得營業執照，并與醫保經辦機構簽訂服務協議的零售藥店。

　　本辦法所稱門特指定定點機構，是指二級以上定點綜合醫院（含三級專科醫院）、精神病專科醫院（限確認精神類疾病）、眼科醫院（限確認眼科類疾病）和結核病防治醫療機構（限確認肺結核類疾病）。

　　本辦法所稱自付比例部分費用，是指參保人因病就醫時產生的符合規定納入醫保基金支付范圍，應由個人按一定比例支付的部分醫療費用。

　　本辦法所稱每年和年度，是指每年的1月1日至12月31日，即自然年度（有特殊規定的除外）。