《惠州市社會基本醫療保險辦法》解讀

　　《惠州市人民政府辦公室關于印發〈惠州市社會基本醫療保險辦法〉的通知》（惠府〔2021〕1號）于2021年1月13日起施行，根據《惠州市政府系統政策解讀工作細則（試行）》（惠府辦函〔2018〕170號）的相關規定，現就主要修訂內容進行解讀：

　　一、按機構改革后各職能部門職責，重新確定相關部門有關醫療保障方面的職責

　　因機構改革后部門職責的調整，在本辦法中對有關職能部門名稱進行相應調整。將醫保行政部門由“人力資源社會保障部門”修改為“醫保部門”，將“價格主管部門”修改為“醫保部門”，將“衛生和計劃生育部門”修改為“衛生健康部門”，將“食品藥品監督管理部門”“工商部門”修改為“市場監督管理部門”，將“地稅部門”修改為“稅務部門”，將“社保經辦機構”修改為“醫保經辦機構”。

　　二、根據國家和省有關規定擴大基本醫保參保及財政資助參保范圍

　　（一）擴大基本醫保參保范圍。將有非軍籍職工的軍隊、武警部隊所屬用人單位及其非軍籍職工、符合條件的港澳臺居民以及法律法規規章規定的其他單位和人員等表述補充到基本醫療保險覆蓋范圍。

　　（二）規范財政資助參保工作并擴大財政資助參保范圍。一是明確特困群眾參加居民醫保時，應由其認定部門組織參保；即由縣級民政、扶貧、殘聯等部門向醫保經辦機構提供參保名單。二是擴大財政資助參保范圍，根據《廣東省實施〈中華人民共和國殘疾人保障法〉辦法》（廣東省第十三屆人民代表大會常務委員會公告第10號）“第五十一條 各級人民政府應當鼓勵殘疾人參加社會保險，對參加社會保險繳費有困難的殘疾人、重度殘疾人和非重度智力、精神殘疾人參加社會保險給予補貼或者資助”，將困難群眾中殘疾人財政資助參加居民醫療保險范圍由“完全喪失或大部分喪失勞動能力的殘疾居民（限各類殘疾一級和二級人員）”修改為“城鄉精神和智力殘疾人、其他類別一級或二級重度殘疾人”。

　　（三）避免重復參保現象。將居民醫保參保時“同一戶口簿內符合參保條件的成員原則上應同時參保”明確已在本市行政區域外參加基本醫療保險的人員除外，以避免重復參保現象發生。

　　三、落實基本醫保籌資水平與經濟發展水平同步調整政策

　　（一）調整職工醫保籌資標準。現行政策規定的繳費標準是：單位按職工月平均工資總額的6.5%逐月繳納，職工按本人月平均工資總額的2%逐月繳納；住院基本醫療保險的繳費標準為：單位按全市上年度在崗職工月平均工資的2%逐月繳納，職工個人不繳費；補充醫療保險費由用人單位按全市上年度在崗職工月平均工資的0.5%逐月繳納。現實際執行的是2014年開始的“階段性降低社會保險費”政策，按照2013年在崗職工月平均工資標準制定的繳費基數執行。根據省的要求，各市階段性降費政策執行至2021年4月，從2021年5月起，恢復政策規定的繳費基數，這將增加企業和參保人的繳費負擔。為盡可能不增加企業和參保人的負擔，根據國家和省的要求執行“全口徑城鎮單位就業人員月平均工資”，并在職工醫保基金滿足支出需要（包括生育津貼支出，原生育津貼支出在補充醫保基金列支，根據省的要求調整為在統籌基金列支）的前提下合理降低費率。將綜合基本醫療保險的單位繳費費率由6.5%調整為5.6%，住院基本醫療保險費率由2%調整為1.6%，補充醫療保險費率由0.5%調整為0.1%。

　　（二）調整居民醫保繳費標準。經十二屆140次市政府常務會議審議通過，并經市委審定，2021年度居民醫保個人繳費標準調整為300元，比2020年增長15元。自2022年起，居民醫保個人繳費標準不低于國家和省規定。同時，考慮到國家和省對各市居民醫保的財政補助是按照每年6月底參保人數下達，為鼓勵參保居民在規定的時間內繳納居民醫保費并享受相應的醫保待遇，同時保障居民醫保基金安全，參照某些省市的做法，明確凡在6月30日前繳納當年居民醫保費的，只需按規定繳納個人繳費部分；在7月1日至12月31日參保并繳納當年醫保費的（不含繳納下一年度醫保費的），需同時繳納當年度的各級財政補助部分（當年出生的新生兒、職工醫保轉居民醫保的人員除外）。

　　四、調整部分醫保待遇標準

　　近五年來我市陸續對醫保待遇進行調整，為保持政策連續性，將現有政策進行整合，并根據國家和省工作要求和我市實際，對部分待遇標準進行調整。一是根據國家和省對高血壓和糖尿病工作的部署，對2021年1月1日零時后診斷為高血壓和糖尿病列入特定門診并不設年度限額，居民醫保基金支付比例同普通門診一致。二是根據嚴重精神障礙患者救治救助工作要求，為保障重癥精神分裂癥患者的治療需要，將重癥精神分裂癥（共6類）特定門診不設年度限額。目前部分長效針劑已納入省醫療保險藥品目錄，為保障使用長效針劑患者的治療需求并幫助患者回歸社會，對重癥精神分裂癥患者使用“長效針劑”時，醫保基金按療程支付包括治療費用在內的醫藥費用。同時，各類精神疾病患者門診統籌治療精神疾病時不設限額。三是為保障惡性腫瘤患者的治療需要，將惡性腫瘤（放療、化療，含“生物靶向藥物”治療、甲磺酸伊馬替尼治療慢性粒細胞白血病和胃腸間質瘤）特定門診限額不設年度限額，由醫保基金按療程或藥品使用限制性規定支付包括治療費在內的醫藥費用。四是提高市外住院起付線。參保人到本市行政區域外醫院就醫的，起付標準由1200元調整為1600元，以引導參保人按照分級診療規定在市內就醫，維護醫保基金安全。五是將未領取退休金或退休金較低的退休人員個人賬戶劃入基數由“全市上年度在崗職工月平均工資的80%”調整為“全市上年度全口徑職工月平均工資的80%”，并明確退休人員個人賬戶劃入金額由職工醫保統籌基金歷年結余列支。六是規范生育津貼計發基數。將生育津貼計算由“市上年度在崗職工月平均工資”調整為“按照參保人生育假期開始之日前12個月的本人月平均繳費基數計算，參加住院醫保的或繳費未滿12個月的參保人按照其生育假期開始之日時綜合醫保繳費基數下限計算”。每天的計發基數由全市上年度在崗職工月平均工資除以30天調整為本人月平均繳費基數除以30天。七是《中共惠州市委 惠州市人民政府印發〈關于促進中醫藥傳承創新發展的實施方案〉的通知》（惠市委發〔2020〕1號）明確“中醫類別醫院住院起付標準按三級醫院執行二級醫院、二級醫院執行一級醫院的標準執行”，為支持基層中醫院發展，將縣級（二級）中醫院起付標準調整為200元。八是根據《廣東省人力資源和社會保障廳 廣東省財政廳關于印發廣東省流動就業人員基本醫療保險關系轉移接續暫行辦法的通知》（粵人社發〔2013〕70號），將辦理按月領取養老保險待遇手續的人員不再繳納醫保費的本市實際繳費年限條件調整為滿10年，并明確2021年前已辦理退休手續并按原規定繼續繳費，累計繳費年限達到原規定且本市實際繳費年限滿10年的不再繳納醫保費，超出部分不予退還（因按照原《辦法》有關規定，2017-2020年達到法定退休年齡的人員本市實際繳費年限應分別達到11-14年，2021年開始，2017-2020年達到法定退休年齡的人員本市實際繳費年限已經達到10年的不需再繳費，繳費年限已經超過10年的，超出部分的醫保費不予退還）。達到法定退休年齡的參保職工（含已辦理退休手續人員、達到退休年齡而未領取養老金或退休金的靈活就業人員、符合國家和省有關規定在惠州安置的人員、不在本市領取養老待遇但辦理退休手續時仍在我市參加職工醫保的中央和省屬駐惠機關和企事業單位參保人）達到規定繳費年限的不需再繳納醫保費，未達到規定繳費年限的應繼續繳費至規定年限。九是取消特定門診需要參保繳費滿一年的條件，并明確參保職工連續繳費不滿6個月（含6個月），特定門診醫保基金支付比例為50%。

　　五、配合支持分級診療制度落實，規范參保人就醫秩序

　　一是根據市政府的要求，為配合提升縣域內住院率，參保人原則上應按衛健部門規定的分級診療要求就醫，凡不按衛健部門確定的轉診、轉院“病種清單”就醫的，醫保基金支付比例分別下調10個百分點（急診除外）。二是不再在本市行政區域外設置市外定點醫療機構。為提升我市住院率，不再在本市行政區域外設置市外定點醫療機構，參保人到本市行政區域外當地定點醫療機構就醫的，按醫保政策有關規定執行。三是根據國家和省對高血壓和糖尿病工作要求，明確2021年1月1日零時起診斷的糖尿病和高血壓患者應在本人選定的門診定點機構就醫購藥。四是參保人經確認享受特定門診待遇的，明確只能在本市行政區域內的定點醫療機構就診（符合轉診、轉院“病種清單”的病種，可在就診醫療機構就診購藥）；已辦理異地就醫手續在本市行政區域外當地定點醫療機構就醫的及按規定可在本市行政區域內由醫保經辦機構指定的定點機構就醫、購藥的除外。

　　六、不斷提升醫保經辦服務

　　（一）落實國家和省有關“放管服”的要求，進一步簡化經辦服務流程和享受待遇所需提供的資料。如，簡化異地務工人員子女參保所需資料，將享受生育津貼條件中“須辦理生育備案”刪除等。

　　（二）支持國家生育政策的落實，進一步放寬享受生育津貼時間條件。對參保職工生育時達不到享受生育津貼規定繳費時間的，并繼續連續參保繳費的，可在生育假期結束1年后的3個月內，向醫保經辦機構申請生育津貼。

　　（三）發揮醫保電子憑證作用。明確參保人員應領取激活醫保電子憑證，以使參保人享受到更加方便快捷的醫保服務。

　　七、進一步強化基金管理

　　明確在突發重大疫情、自然災害等緊急情況發生，將醫保基金周轉金預撥比例提高至上一年度醫保基金支付總額的60%，以“確保定點醫療機構不因醫保總額預算管理規定影響救治”。