HBGS-2020-11

關(guān)于印發(fā)《惠州市醫(yī)療保障局惠州市民政局惠州市財政局惠州市衛(wèi)生健康局

惠州市扶貧開發(fā)辦公室城鄉(xiāng)困難人員醫(yī)療救助辦法》的通知

惠醫(yī)保發(fā)〔2020〕24號

各縣（區(qū)）醫(yī)療保障局、民政局、財政局、衛(wèi)生健康局、扶貧開發(fā)辦公室，大亞灣區(qū)人力資源和社會保障局、衛(wèi)生和計劃生育局，仲愷高新區(qū)社會事務局、宣教文衛(wèi)辦，市社會保險基金管理局及各分局，各定點醫(yī)療機構(gòu)：

　　《惠州市醫(yī)療保障局惠州市民政局惠州市財政局惠州市衛(wèi)生健康局惠州市扶貧開發(fā)辦公室城鄉(xiāng)困難人員醫(yī)療救助辦法》業(yè)經(jīng)十二屆116次市政府常務會議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

惠州市醫(yī)療保障局  

惠州市民政局   

惠州市財政局   

惠州市衛(wèi)生健康局  

惠州市扶貧開發(fā)辦公室 

2020年2月28日   

惠州市醫(yī)療保障局惠州市民政局惠州市財政局惠州市衛(wèi)生健康局

惠州市扶貧開發(fā)辦公室城鄉(xiāng)困難人員醫(yī)療救助辦法

　　第一條 為進一步完善我市城鄉(xiāng)困難人員醫(yī)療救助制度，根據(jù)《廣東省社會救助條例》、《關(guān)于印發(fā)〈廣東省困難群眾醫(yī)療救助暫行辦法〉的通知》（粵民發(fā)〔2016〕184號）、《廣東省醫(yī)療保障局廣東省財政廳廣東省扶貧開發(fā)辦公室關(guān)于印發(fā)廣東省醫(yī)療保障扶貧三年行動實施方案（2018-2020年）的通知》（粵醫(yī)保發(fā)〔2018〕4號）、《廣東省醫(yī)療保障局廣東省民政廳廣東省財政廳廣東省人力資源和社會保障廳廣東省衛(wèi)生健康委員會廣東省扶貧開發(fā)辦公室廣東省政務服務數(shù)據(jù)管理局廣東省殘疾人聯(lián)合會關(guān)于進一步加強醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算工作的通知》（粵醫(yī)保發(fā)〔2018〕5號）精神，結(jié)合我市實際，制定本辦法。

　　第二條 本辦法所稱醫(yī)療救助，是指對本辦法第三條確定的城鄉(xiāng)困難人員（以下統(tǒng)稱救助對象）參加基本醫(yī)療保險給予資助，保障其獲得基本醫(yī)療保險服務；對救助對象符合規(guī)定的醫(yī)療費用，在扣除各種醫(yī)療政策性補償、補助、減免及社會指定醫(yī)療捐贈后的個人承擔部分，給予適當救助，幫助救助對象獲得基本醫(yī)療服務。

　　本辦法所稱符合規(guī)定的醫(yī)療費用，是指救助對象因病、生育或因非第三方責任所受傷害就醫(yī)發(fā)生的納入基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的醫(yī)藥費用（以下統(tǒng)稱政策內(nèi)費用）和納入基本醫(yī)療保險支付范圍應由個人承擔的自負比例費用（以下統(tǒng)稱自負費用）及本次治療過程中發(fā)生治療必須的但不屬于基本醫(yī)療保險支付范圍的費用（以下統(tǒng)稱自費費用）。上述費用不含《惠州市社會基本醫(yī)療保險辦法》中規(guī)定的“不納入基本醫(yī)療保險支付范圍的費用”。

　　本辦法所稱標準床位費，是指收治救助對象醫(yī)療機構(gòu)三人及三人以上病房收費標準。

　　第三條 本辦法所稱救助對象：

　　（一）特困供養(yǎng)人員；

　　（二）困境兒童；

　　（三）本市社會福利機構(gòu)收養(yǎng)的政府供養(yǎng)人員；

　　（四）最低生活保障家庭成員；

　　（五）建檔立卡對象；

　　（六）低收入家庭成員；

　　（七）其他特殊困難人員。

　　除上述第（五）項救助對象由扶貧部門負責認定外，其他的由民政部門負責認定。扶貧部門和民政部門應當將其認定的人員名冊分別同時向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)（以下統(tǒng)稱醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)）和稅務部門推送。

　　第四條 本辦法規(guī)定的救助對象由醫(yī)療救助基金全額資助參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下統(tǒng)稱居民醫(yī)保）。對救助對象參加職工基本醫(yī)療保險（以下統(tǒng)稱職工醫(yī)保）的個人繳費部分，按照資助參加居民醫(yī)保的標準給予資助。救助對象在一個年度內(nèi)只能享受職工醫(yī)保或居民醫(yī)保其中一次財政資助。每年12月25日前由扶貧部門和民政部門分別將下一年度的醫(yī)療救助對象名冊送同級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和稅務部門，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)錄入系統(tǒng)；已實現(xiàn)信息系統(tǒng)對接的由信息系統(tǒng)實時推送；每月截止推送時間為25日，之后認定的納入下月推送范圍。

　　第五條 醫(yī)療救助基金主要由各級政府財政補助組成，具體來源如下：

　　（一）中央、省、市、縣（區(qū)）財政安排用于醫(yī)療救助的資金；

　　（二）社會各界捐贈的用于醫(yī)療救助的資金；

　　（三）醫(yī)療救助基金利息收入；

　　（四）按規(guī)定可用于城鄉(xiāng)困難人員醫(yī)療救助的其他資金。

　　第六條 基金按如下方式管理：

　　（一）建立市級醫(yī)療救助基金，按照公開、公平、公正、專款專用、收支平衡、略有結(jié)余的原則進行管理和使用，不得從中提取或列支管理費。

　　（二）在市社會保障基金財政專戶設立子賬戶，醫(yī)療救助基金納入市社會保障基金財政專戶管理，專款專用，單獨建賬，獨立核算。全市統(tǒng)一救助范圍、統(tǒng)一待遇標準、統(tǒng)一資金管理、統(tǒng)一經(jīng)辦服務，各縣（區(qū)）分別記賬。

　　（三）縣級醫(yī)療救助基金專戶中的結(jié)余資金，應在進行清算后全額劃轉(zhuǎn)市級財政專戶。各級財政公共預算、彩票公益金安排的醫(yī)療救助資金及其他來源用于醫(yī)療救助的資金，應及時劃入市醫(yī)療救助基金財政專戶。

　　（四）醫(yī)療救助基金收入從社會保障基金醫(yī)療救助基金財政專戶支付到醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)基金支出戶，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)基金支出戶直接向定點醫(yī)療機構(gòu)支付醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算資金。

　　（五）建立醫(yī)療救助預付款制度。醫(yī)療救助預付款的額度按照上年度實際費用的25%確定，由市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在每年1月初測算并報市級財政部門審批后劃入市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)醫(yī)療救助基金支出戶，測算及核定情況同時抄送市醫(yī)療保障局。醫(yī)療救助預付款專項用于救助對象醫(yī)療救助結(jié)算，每年年末余額結(jié)轉(zhuǎn)下一年度抵減預付款額度。

　　（六）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要加強內(nèi)部管理，結(jié)合實際制定相應的財務管理制度及基金使用規(guī)定。

　　第七條 市、縣（區(qū)）在社會福利彩票公益金的地方留存部分按照20%比例提取醫(yī)療救助資金納入公共預算統(tǒng)籌，列入年度預算安排。市醫(yī)保局每年根據(jù)上年度醫(yī)療救助基金收支情況，測算財政應安排補助資金；除中央、省和市補助外，根據(jù)事權(quán)和支出責任相一致原則，按照各縣（區(qū)）受救助人數(shù)由各縣（區(qū)）分擔。

　　第八條 醫(yī)療救助區(qū)分為門診醫(yī)療救助（含門診特定病種）、住院醫(yī)療救助和二次醫(yī)療救助。本辦法規(guī)定的救助對象年度內(nèi)發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用按下列標準予以救助，并與基本醫(yī)療保險和大病二次補償實現(xiàn)“一站式”結(jié)算：

　　（一）門診醫(yī)療救助（含特定門診）：救助對象在本市區(qū)域內(nèi)醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合門診統(tǒng)籌規(guī)定和門診特定病種規(guī)定（含使用國家談判藥中的抗腫瘤藥的個人自負比例部分）的醫(yī)藥費用，在經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后的部分按100%予以救助。

　　（二）住院救助：救助對象住院發(fā)生的政策內(nèi)費用，在經(jīng)基本醫(yī)療保險和大病二次補償報銷后（含住院起付標準）的部分按100%予以救助（含確需轉(zhuǎn)往本市行政區(qū)域外定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的差額部分，或到本市行政區(qū)域外當?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的差額部分，以及異地就讀學生就醫(yī)或急診就醫(yī)的費用）。

　　（三）二次醫(yī)療救助：救助對象年度內(nèi)就醫(yī)（指住院、特定門診和普通門診）發(fā)生的自負和自費費用實施二次醫(yī)療救助。本辦法第三條第一、二和三項規(guī)定的救助對象給予100%救助，但前項規(guī)定之外的費用及第三條第四、五、六和第七項規(guī)定的救助對象實行分段累計的階梯式救助；不設年度最高救助限額。具體標準如下：2000元（含本數(shù)）以內(nèi)按100%予以救助；2000元（不含本數(shù)）以上至4000元（含本數(shù)）以內(nèi)按60%予以救助；4000元（不含本數(shù)）以上至10000元（含本數(shù)）以內(nèi)按40%予以救助；10000元（不含本數(shù)）以上的按20%予以救助。年度內(nèi)醫(yī)保基金支付的住院費用和特定門診費用超過最高支付限額后的部分，按10%的比例救助。

　　第九條 救助對象發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費用因特殊原因不能實行“一站式”結(jié)算的，由救助對象本人或監(jiān)護人持當年就醫(yī)時醫(yī)生開具的處方或住院清單和有效票據(jù)（原件丟失的可憑當次有效票據(jù)的復印件）到當?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)以“零星救助”的方式申請救助。需“零星救助”的醫(yī)療費用通常應在下一年度的6月30日前完成申請。

　　第十條 本辦法規(guī)定的救助對象在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，免收住院押金。

　　第十一條 具有下列情形之一的不予救助：

　　（一）自行到非正規(guī)醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、自行購買藥品，或就醫(yī)購藥無正規(guī)票據(jù)的費用；

　　（二）因自身違法行為導致的醫(yī)療費用；

　　（三）因自殺、自殘等發(fā)生的醫(yī)療費用（精神或智力障礙患者除外）；

　　（四）因第三人侵權(quán)導致?lián)p害結(jié)果產(chǎn)生的醫(yī)療費用（不含經(jīng)司法機關(guān)認定對方逃逸、第三方無賠償能力或非違法應由本人承擔的責任）；

　　（五）超出標準床位費的部分費用（急救搶救除外）；

　　（六）縣級以上人民政府規(guī)定的其他不予救助的情況。

　　第十二條 市、縣（區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）三級政府有關(guān)部門應根據(jù)醫(yī)療救助工作實際，配備與工作量相適應的工作人員，安排與工作需要相適應的工作經(jīng)費。

　　第十三條 任何單位和個人不得騙取、挪用、克扣、截留醫(yī)療救助基金，否則依法追究有關(guān)單位和人員的責任。

　　第十四條 從事醫(yī)療救助的工作人員有下列行為之一的，給予批評教育或依法給予處分；情節(jié)嚴重構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任：

　　（一）玩忽職守、徇私舞弊，或挪用、扣壓、拖欠醫(yī)療救助基金的；

　　（二）不按規(guī)定程序、時限受理醫(yī)療救助申請，對符合條件的申請人不予辦理或?qū)Σ环蠗l件的申請人違規(guī)辦理醫(yī)療救助待遇的；

　　（三）違規(guī)泄露救助對象公示范圍以外信息的；

　　（四）其他違反醫(yī)療救助相關(guān)規(guī)定的。

　　第十五條 救助對象采取虛報、隱瞞、偽造等手段，騙取醫(yī)療救助基金的，應給予批評教育，并對騙取的醫(yī)療救助基金予以追回，相關(guān)信息記入有關(guān)部門建立的誠信體系，情節(jié)嚴重或構(gòu)成犯罪的，移交有關(guān)部門依法追究法律責任。

　　第十六條 定點醫(yī)療機構(gòu)違反《惠州市社會基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務協(xié)議》，對不按規(guī)定用藥、診療以及提供醫(yī)療服務所發(fā)生的費用，醫(yī)療救助基金不予結(jié)算；造成醫(yī)療救助基金流失或浪費的，終止定點合作協(xié)議，取消定點醫(yī)療機構(gòu)資格，并依法追究責任。

　　第十七條 由市民政局代表各縣（區(qū)）所簽訂的《惠州市醫(yī)療救助保險服務項目協(xié)議》繼續(xù)執(zhí)行至協(xié)議到期。之后醫(yī)療救助承辦方式，由市醫(yī)保局商相關(guān)部門按程序辦理。

　　第十八條 符合“具有本地戶籍或者符合條件的持本地居住證的常住人口、當年在本省基本醫(yī)療保險協(xié)議管理醫(yī)療機構(gòu)住院治療疾病和診治門診特定項目，其個人負擔的符合規(guī)定的醫(yī)療費用達到或者超過家庭年可支配總收入的百分之六十，且家庭資產(chǎn)總值低于戶籍所在地或者居住地規(guī)定的上限的”救助情形，執(zhí)行省、市的其他有關(guān)規(guī)定。

　　第十九條 本辦法自2020年3月1日起施行，有效期2年。《關(guān)于印發(fā)〈惠州市民政局財政局人力資源和社會保障局衛(wèi)生局審計局城鄉(xiāng)困難居民醫(yī)療救助辦法〉的通知》（惠民〔2013〕158號）同時廢止。