《惠州市醫(yī)療保障局 惠州市民政局 惠州市財(cái)政局 惠州市衛(wèi)生健康局 惠州市扶貧開(kāi)發(fā)辦公室城鄉(xiāng)困難人員醫(yī)療救助辦法》（惠醫(yī)保發(fā)〔2020〕24號(hào)）于2020年3月1日開(kāi)始實(shí)施。為便于政策理解和執(zhí)行，現(xiàn)將有關(guān)內(nèi)容進(jìn)行解讀：

一、文件出臺(tái)的背景

我市自落實(shí)醫(yī)療救助政策以來(lái)，為全市城鄉(xiāng)困難人員解決了有基本醫(yī)療保障的問(wèn)題，取得了較好的社會(huì)效益。為深入貫徹習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想和黨的十九大精神，堅(jiān)決貫徹以人民為中心的發(fā)展理念，充分發(fā)揮醫(yī)療救助對(duì)城鄉(xiāng)困難人員保基本、救大病、托底線的民生保障功能，進(jìn)一步提升城鄉(xiāng)困難人員的醫(yī)療保障水平，需對(duì)《關(guān)于印發(fā)〈惠州市民政局 財(cái)政局 人力資源和社會(huì)保障局 衛(wèi)生局 審計(jì)局城鄉(xiāng)困難居民醫(yī)療救助辦法〉的通知》（惠民〔2013〕158號(hào)）進(jìn)行修訂，重新發(fā)布。

二、文件依據(jù)

（一）《廣東省社會(huì)救助條例》

（二）《關(guān)于印發(fā)〈廣東省困難群眾醫(yī)療救助暫行辦法〉的通知》（粵民發(fā)〔2016〕184號(hào)）

（三）《廣東省醫(yī)療保障局 廣東省財(cái)政廳 廣東省扶貧開(kāi)發(fā)辦公室關(guān)于印發(fā)廣東省醫(yī)療保障扶貧三年行動(dòng)實(shí)施方案（2018-2020年）的通知》（粵醫(yī)保發(fā)〔2018〕4號(hào)）

（四）《廣東省醫(yī)療保障局 廣東省民政廳 廣東省財(cái)政廳 廣東省人力資源和社會(huì)保障廳 廣東省衛(wèi)生健康委員會(huì) 廣東省扶貧開(kāi)發(fā)辦公室 廣東省政務(wù)服務(wù)數(shù)據(jù)管理局 廣東省殘疾人聯(lián)合會(huì)關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算工作的通知》（粵醫(yī)保發(fā)〔2018〕5號(hào)）

（五）《關(guān)于印發(fā)〈惠州市民政局 財(cái)政局 人力資源和社會(huì)保障局 衛(wèi)生局 審計(jì)局城鄉(xiāng)困難居民醫(yī)療救助辦法〉的通知》（惠民〔2013〕158號(hào)）

（六）《惠州市民政局關(guān)于印發(fā)〈惠州市醫(yī)療救助保險(xiǎn)服務(wù)工作方案〉的通知》（惠民〔2017〕259號(hào)）

三、對(duì)主要修訂內(nèi)容的說(shuō)明

（一）明確醫(yī)療救助對(duì)象范圍

醫(yī)療救助對(duì)象是指：特困供養(yǎng)人員、困境兒童、本市社會(huì)福利機(jī)構(gòu)收養(yǎng)的政府供養(yǎng)人員、最低生活保障家庭成員、建檔立卡對(duì)象、低收入家庭成員以及其他特殊困難人員。與之前救助對(duì)象相比，增加了困境兒童、本市社會(huì)福利機(jī)構(gòu)收養(yǎng)的政府供養(yǎng)人員、低收入家庭成員三類。建檔立卡對(duì)象由扶貧部門(mén)負(fù)責(zé)認(rèn)定；其他的由民政部門(mén)負(fù)責(zé)認(rèn)定。

（二）明確醫(yī)療救助費(fèi)用含義

明確符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，是指救助對(duì)象因病(含生育)或因非第三方責(zé)任所受傷害就醫(yī)發(fā)生的納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的醫(yī)藥費(fèi)用和納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的自負(fù)比例費(fèi)用及本次治療過(guò)程中發(fā)生治療必須的但不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的費(fèi)用（不含《惠州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》中規(guī)定的“不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的費(fèi)用”）。

（三）增加資助參加職工醫(yī)保的內(nèi)容

根據(jù)省有關(guān)文件精神，對(duì)救助對(duì)象參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的個(gè)人繳費(fèi)部分，按照資助參加居民醫(yī)保的標(biāo)準(zhǔn)給予資助。

（四）明確醫(yī)療救助資金來(lái)源

明確醫(yī)療救助資金來(lái)源包括：1.中央、省、市、縣（區(qū)）財(cái)政安排用于醫(yī)療救助的資金；2.社會(huì)各界捐贈(zèng)的用于醫(yī)療救助的資金；3.醫(yī)療救助基金利息收入；4.按規(guī)定可用于城鄉(xiāng)困難人員醫(yī)療救助的其他資金。并明確市、縣（區(qū)）在社會(huì)福利彩票公益金的地方留存部分按照20%比例提取醫(yī)療救助資金納入公共預(yù)算統(tǒng)籌，列入年度預(yù)算安排。市醫(yī)療保障局每年根據(jù)上年度醫(yī)療救助基金收支情況，測(cè)算財(cái)政應(yīng)安排補(bǔ)助資金；除中央、省和市補(bǔ)助外，根據(jù)事權(quán)和支出責(zé)任相一致原則，按照各縣（區(qū)）受救助人數(shù)由各縣（區(qū)）分擔(dān)。

（五）實(shí)行醫(yī)療救助基金市級(jí)統(tǒng)籌

根據(jù)省有關(guān)文件精神，建立市級(jí)醫(yī)療救助基金，按照公開(kāi)、公平、公正、專款專用、收支平衡、略有結(jié)余的原則進(jìn)行管理和使用。在市社會(huì)保障基金財(cái)政專戶設(shè)立子賬戶，醫(yī)療救助基金納入市社會(huì)保障基金財(cái)政專戶管理，專款專用，單獨(dú)建賬，獨(dú)立核算。全市統(tǒng)一救助范圍、統(tǒng)一待遇標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一資金管理、統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)，各縣（區(qū)）分別記賬。同時(shí)，明確基金收支流程，并建立醫(yī)療救助預(yù)付款制度。

（六）明確醫(yī)療救助的方式

醫(yī)療救助采取“一站式”結(jié)算服務(wù)救助方式。因特殊原因不能實(shí)行“一站式”結(jié)算的，由救助對(duì)象本人或監(jiān)護(hù)人持當(dāng)年就醫(yī)時(shí)醫(yī)生開(kāi)具的處方或住院清單和有效票據(jù)（原件丟失的可憑當(dāng)次有效票據(jù)的復(fù)印件）到當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以“零星救助”的方式申請(qǐng)救助。

（七）調(diào)整醫(yī)療救助待遇標(biāo)準(zhǔn)

1、目前醫(yī)療救助的標(biāo)準(zhǔn)

目前我市醫(yī)療救助的標(biāo)準(zhǔn)為：困難群眾年度內(nèi)應(yīng)由個(gè)人支付的政策內(nèi)門(mén)診費(fèi)用和住院費(fèi)用100%救助，年度政策外自費(fèi)費(fèi)用超過(guò)5000元以上部分，按50％比例予以二次醫(yī)療救助，每人每年累計(jì)救助不超過(guò)5萬(wàn)元。

2、調(diào)整的內(nèi)容

由于困難人員醫(yī)療救助水平較高，如醫(yī)院在收治困難人員時(shí)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制不夠嚴(yán)格，可能會(huì)存在不合理占用醫(yī)療資源等問(wèn)題。為了提高困難人員合理醫(yī)療費(fèi)用的救助標(biāo)準(zhǔn)，降低不合理費(fèi)用的救助標(biāo)準(zhǔn)，在政策上引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理控費(fèi)，擬將待遇標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為：

（1）門(mén)診醫(yī)療救助（含特定門(mén)診）：救助對(duì)象在本市區(qū)域內(nèi)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合門(mén)診統(tǒng)籌規(guī)定和門(mén)診特定病種規(guī)定（含使用國(guó)家談判藥中的抗腫瘤藥的個(gè)人自負(fù)比例部分）的醫(yī)藥費(fèi)用，在經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后的部分按100%予以救助。

（2）住院救助：救助對(duì)象住院發(fā)生的政策內(nèi)費(fèi)用，在經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病二次補(bǔ)償報(bào)銷后（含住院起付標(biāo)準(zhǔn)）的部分按100%予以救助（含確需轉(zhuǎn)往本市行政區(qū)域外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的差額部分，或到本市行政區(qū)域外當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的差額部分，以及異地就讀學(xué)生就醫(yī)或急診就醫(yī)的費(fèi)用）。

（3）二次醫(yī)療救助：救助對(duì)象年度內(nèi)就醫(yī)（指住院、特定門(mén)診和普通門(mén)診）發(fā)生的自負(fù)和自費(fèi)費(fèi)用實(shí)施二次醫(yī)療救助。辦法第三條第一、二和三項(xiàng)規(guī)定的救助對(duì)象（即特困供養(yǎng)人員、困境兒童和本市社會(huì)福利機(jī)構(gòu)收養(yǎng)的政府供養(yǎng)人員）給予100%救助，但前項(xiàng)規(guī)定之外的費(fèi)用及第三條第四、五、六和第七項(xiàng)規(guī)定的救助對(duì)象（即最低生活保障家庭成員、建檔立卡對(duì)象、低收入家庭成員和其他特殊困難人員）實(shí)行階梯式救助；不設(shè)年度最高救助限額。分段累計(jì)的階梯式救助的具體標(biāo)準(zhǔn)是：2000元（含本數(shù)）以內(nèi)按100%予以救助；2000元（不含本數(shù)）以上至4000元（含本數(shù)）以內(nèi)按60%予以救助；4000元（不含本數(shù)）以上至10000元（含本數(shù)）以內(nèi)按40%予以救助；10000元（不含本數(shù)）以上的按20%予以救助。年度內(nèi)醫(yī)保基金支付的住院費(fèi)用和特定門(mén)診費(fèi)用超過(guò)最高支付限額后的部分，按10%的比例救助。

3、調(diào)整后的效果

分段累計(jì)的階梯式救助具體計(jì)算方式為：救助對(duì)象發(fā)生的自負(fù)和自費(fèi)費(fèi)用為2000元 ，按照“2000*100%”即2000元救助；發(fā)生的自負(fù)和自費(fèi)費(fèi)用為4000元，按照“2000*100%+（4000-2000）*60%”即3200元救助；發(fā)生的自負(fù)和自費(fèi)費(fèi)用為10000元，按照“2000*100%+（4000-2000）*60%+（10000-4000）*40%”即5600元進(jìn)行救助；發(fā)生的自負(fù)和自費(fèi)費(fèi)用為20000元，按照“2000*100%+（4000-2000）*60%+（10000-4000）*40%+（20000-10000）*20%”即7600元進(jìn)行救助；發(fā)生的自負(fù)和自費(fèi)費(fèi)用為30000元，按照“2000*100%+（4000-2000）*60%+（10000-4000）*40%+（30000-10000）*20%”即9600元進(jìn)行救助，以此類推。

例如：若某建檔立卡對(duì)象住院發(fā)生的住院費(fèi)用自負(fù)和自費(fèi)費(fèi)用年度累計(jì)為6000元，按照原救助標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，二次醫(yī)療救助金額為500元，按照新的救助標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，二次醫(yī)療救助金額為4000元。若某建檔立卡對(duì)象住院發(fā)生的住院費(fèi)用自負(fù)和自費(fèi)費(fèi)用年度累計(jì)為30000元，按照原救助標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，二次醫(yī)療救助金額為12500元，按照新的救助標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，二次醫(yī)療救助金額為9600元。從而在制度設(shè)計(jì)上減少不合理醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生。

（八）明確不予救助的情形

具有下列情形之一的不予救助：自行到非正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、自行購(gòu)買藥品，或就醫(yī)購(gòu)藥無(wú)正規(guī)票據(jù)的費(fèi)用；因自身違法行為導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用；因自殺、自殘等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用（精神或智力障礙患者除外）；因第三人侵權(quán)導(dǎo)致?lián)p害結(jié)果產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用（不含經(jīng)司法機(jī)關(guān)認(rèn)定對(duì)方逃逸、第三方無(wú)賠償能力或非違法應(yīng)由本人承擔(dān)的責(zé)任）；超出標(biāo)準(zhǔn)床位費(fèi)的部分費(fèi)用（急救搶救除外）；縣級(jí)以上人民政府規(guī)定的其他不予救助的情況。

（九）加強(qiáng)醫(yī)療救助工作的監(jiān)督管理

任何單位和個(gè)人不得騙取、挪用、克扣、截留醫(yī)療救助基金。從事醫(yī)療救助的工作人員有下列行為之一的，給予批評(píng)教育或依法給予處分；情節(jié)嚴(yán)重構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：一是玩忽職守、徇私舞弊，或挪用、扣壓、拖欠醫(yī)療救助基金的；二是不按規(guī)定程序、時(shí)限受理醫(yī)療救助申請(qǐng)，對(duì)符合條件的申請(qǐng)人不予辦理或?qū)Σ环蠗l件的申請(qǐng)人違規(guī)辦理醫(yī)療救助待遇的；三是違規(guī)泄露救助對(duì)象公示范圍以外信息的；四是其他違反醫(yī)療救助相關(guān)規(guī)定的行為。救助對(duì)象采取虛報(bào)、隱瞞、偽造等手段，騙取醫(yī)療救助基金的，應(yīng)給予批評(píng)教育，并對(duì)騙取的醫(yī)療救助基金予以追回，相關(guān)信息記入有關(guān)部門(mén)建立的誠(chéng)信體系，情節(jié)嚴(yán)重或構(gòu)成犯罪的，移交有關(guān)部門(mén)依法追究法律責(zé)任。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反《惠州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》，對(duì)不按規(guī)定用藥、診療以及提供醫(yī)療服務(wù)所發(fā)生的費(fèi)用，醫(yī)療救助基金不予結(jié)算；造成醫(yī)療救助基金流失或浪費(fèi)的，終止定點(diǎn)合作協(xié)議，取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格，并依法追究責(zé)任。

（十）明確醫(yī)療救助承辦方式

原由市民政局代表各縣（區(qū)）所簽訂的《惠州市醫(yī)療救助保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目協(xié)議》繼續(xù)執(zhí)行至協(xié)議到期。之后醫(yī)療救助承辦方式，由市醫(yī)保局商相關(guān)部門(mén)按程序辦理。

（十一）明確支出型貧困醫(yī)療救助對(duì)象醫(yī)療救助按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行

《廣東省醫(yī)療保障局 廣東省民政廳 廣東省殘疾人聯(lián)合會(huì)關(guān)于做好部分救助對(duì)象醫(yī)療救助工作銜接的通知》（粵醫(yī)保函〔2019〕562號(hào)），對(duì)支出型貧困醫(yī)療救助對(duì)象醫(yī)療救助工作進(jìn)行規(guī)定，因此符合“具有本地戶籍或者符合條件的持本地居住證的常住人口、當(dāng)年在本省基本醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療疾病和診治門(mén)診特定項(xiàng)目，其個(gè)人負(fù)擔(dān)的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到或者超過(guò)家庭年可支配總收入的百分之六十，且家庭資產(chǎn)總值低于戶籍所在地或者居住地規(guī)定的上限的”救助情形，執(zhí)行省、市的有關(guān)規(guī)定。

另外，根據(jù)省有關(guān)文件精神，明確救助對(duì)象在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的免收住院押金。