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 HBGS-2021-7

關于印發《惠州市醫療保障局 衛生健康局 市場監督管理局

關于基本醫療保險門診特定病種的管理辦法》的通知

惠醫保發〔2021〕40號

各縣（區）醫療保障局、衛生健康局、市場監督管理局，市社會保險基金管理局及各分局，各定點機構：

　　現將《惠州市醫療保障局 衛生健康局 市場監督管理局關于基本醫療保險門診特定病種的管理辦法》印發給你們，請遵照執行。

惠州市醫療保障局         

2021年6月11日          

惠州市醫療保障局 衛生健康局 市場監督管理局關于基本醫療保險門診特定病種的管理辦法

　　第一條  為進一步完善基本醫療保險政策，減輕基本醫療保險參保人的門診醫藥費用負擔，規范門診特定病種管理，根據《廣東省醫療保障局關于印發〈廣東省基本醫療保險門診特定病種管理辦法〉的通知》（粵醫保規〔2020〕4 號）、《廣東省醫療保障局關于廣東省基本醫療保險門診特定病種準入標準（試行）的通知》（粵醫保函〔2020〕483號）和《惠州市人民政府關于印發〈惠州市社會基本醫療保險辦法〉的通知》（惠府〔2021〕1號）的有關規定，結合我市實際，制定本辦法。

　　第二條  本辦法所稱門診特定病種（以下簡稱門特）是指診斷明確、病情相對穩定、需在門診長期治療或診療方案明確的疾病。

　　本辦法所稱門特政策內費用是指治療該疾病所必需的已納入醫保支付范圍的藥品、醫用耗材、診療項目和服務設施等。其中，治療高血壓和糖尿病的藥品目錄按省規定執行（其它病種省有目錄規定的按省規定執行）。

　　本辦法所稱門特待遇確認機構是指由醫保經辦機構根據相關規定選定的為參保人確認門特待遇的門特指定定點醫療機構。

　　本辦法所稱門特定點機構是指與醫保經辦機構簽訂服務協議并為享受門特待遇的參保人提供門特就醫購藥服務的定點醫療機構和定點零售藥店的總稱。

　　第三條  市醫療保障行政部門負責門特政策的制定和組織實施，負責門特定點機構的準入標準的擬定，市、縣（區）醫療保障行政部門負責開展行政監督檢查。市、縣（區）醫保經辦機構負責門特的經辦管理服務工作，對門特待遇確認機構和門特定點機構進行協議管理并協助醫療保障行政部門開展監督檢查。衛生健康部門負責對醫療機構進行監督和管理，規范醫療行為，加強基層衛生醫療機構建設，為參保人提供優質的基本醫療服務。市場監督管理部門根據職責做好零售藥店的監督管理，確保零售藥店為參保人提供質量可靠的藥械服務。

　　第四條  門特病種范圍結合我市已實施的病種和省醫療保障局統一的病種范圍確定，并實行分類管理。原則上每個病種設定醫藥費用年度限額或根據療程設置總限額（以下簡稱限額）和病種有效期；病種有效期內醫保基金支付治療所發生的政策內醫藥費用不設起付標準，由統籌基金按規定比例支付，并與統籌基金年度累計最高支付限額合并計算。

　　第五條  門特病種限額原則上應按一個年度內的最高支付限額的月（或季）平均數逐月（或季）使用，不可跨年度使用。與門特病種疾病診療無關的醫藥費用，醫保基金不予支付。

　　第六條  按病種分值付費的門特病種由醫保經辦機構與門特定點機構單獨結算，年度清算時結算總額不超過醫保基金應付總額，超支不補；醫保經辦機構可參照住院費用結算的有關規定實行按月預撥。醫療機構的系數分別為：一級醫院（含按一級醫院標準進行收費管理的醫療機構）0.6、二級醫院0.8、三級醫院1.0。

　　第七條  門特實施備案管理，患有門特規定病種的參保人可到門特待遇確認機構申請門特待遇，經確認符合條件的由門特待遇確認機構出具《惠州市基本醫保門診特定病種待遇確認書》，并及時將確認信息上傳醫保信息系統備案。參保人自門特待遇確認的當月起享受門特待遇。

　　第八條  參保人享受門特待遇時應根據各病種的有效期辦理繼續享受門特待遇的手續（以下簡稱續期）。“長期享受”的，無需每年辦理續期；有待遇享受有效期規定的，參保人應在有效期到期當月到原待遇確認機構辦理續期，超過時限或原治療方案不再適應繼續實施的需重新申請確認。

　　第九條  門特定點醫療機構（含符合規定的互聯網醫院）在不違反衛生健康部門處方管理規定和相關病種臨床診療規范的前提下，按照“因病施治、合理用藥”的原則，經主診醫生評估后，可根據病情需要將門特單次處方醫保用藥量放寬至12周。外配處方有效期，按國家和省有關規定執行。

　　第十條  享受門特待遇的參保人，在經衛生健康部門批準開展互聯網診療活動且與醫保經辦機構簽訂服務協議的選定定點醫療機構（以下簡稱定點互聯網醫院），發生的網上診查費與政策內藥品費用一并由醫保基金按規定比例支付，參保人只支付應由個人支付的部分；應由醫保基金支付的部分由醫保經辦機構與該醫療機構結算。其中，網上診查費的支付標準為該醫院普通門診診查費收費標準（執行“一般診療費”支付政策的，按規定標準執行），高出部分由參保人自負。

　　第十一條  享受可在門特藥店購藥待遇的參保人可憑經批準開展互聯網診療活動的醫療機構在線開具的處方，到門特定點藥店配藥。藥品費用中屬于醫保支付的部分，由醫保經辦機構與門特定點藥店結算，參保人只支付應由個人支付的部分。

　　第十二條  定點互聯網醫院和門特定點藥店委托第三方或自行為參保人提供藥品配送服務的，配送費用不納入醫保支付范圍。

　　第十三條  門特待遇確認機構和門特定點機構應嚴格執行門特的相關政策和服務協議規定，不得通過串換藥品、串通病人偽造病歷和檢查資料等違規行為騙取醫保基金。構成犯罪的，依法追究刑事責任。同時應當建立完整的就醫、待遇確認和購藥登記等制度，做到診療、處方、配藥、配送可追溯、可監管。

　　第十四條  門特待遇確認機構原則上應為在本院就診的符合門特待遇準入標準的參保人辦理門特待遇確認；同時也應為持其它定點醫療機構就醫資料的參保人辦理門診待遇確認，并應嚴格遵守衛生健康部門有關檢查結果互認的規定，不應要求參保人重復做相同檢查。

　　第十五條  門特待遇確認機構違規為參保人員辦理門特審核確認的，參保人發生的相應門特醫藥費用，由負責確認的門特待遇確認機構承擔，醫保基金不予支付。 

　　醫保經辦機構應在服務協議中根據有關法律法規和規章明確門特費用結算規則，內容包括違規扣款標準、責任醫師應承擔的責任等。

　　第十六條  市、縣（區）醫療保障行政部門要加強對門特的監督管理，充分運用“制度+科技”的手段，切實做好門特的日常管理和重點監測。

　　醫保經辦機構要切實加強門特待遇核查，發現門特定點機構出現違規行為的，按照協議及相關的法律法規予以處理，情節嚴重的，取消其門特定點機構資格；達到符合移交行政部門的，由行政部門依法處理；構成犯罪的，移交司法機關追究刑事責任。

　　第十七條  門特定點醫療機構應優先采購使用《廣東省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《國家基本藥物目錄》內藥品以及國家集中采購和通過一致性評價的藥品，不得借費用控制、藥占比、醫療機構用藥品種規格數量限制等理由，要求參保人到院外購藥或自費購藥。

　　第十八條  2021年1月1日零時起診斷為高血壓或糖尿病并同時享受其它門特病種待遇的，可不在本人選定的門診定點機構就醫購藥，所產生符合規定的醫藥費用由經辦機構分別與定點機構結算，個人只需支付應由本人負擔的部分。
    參保人經確認享受2項及以上門特待遇時，其中有1項屬于不設年度限額門特病種待遇的，其他有年度限額的按其限額另外計算（按最高病種限額結算）。

　　第十九條  已辦理異地就醫備案手續的參保人，可按就醫地相關規定確認和享受門特待遇，在當地定點機構發生符合規定應由醫保基金支付的醫藥費用由醫保經辦機構按省規定的異地就醫結算辦法結算，應由個人支付的部分由參保人自付。按分值付費的病種，由醫保經辦機構按項目結算的方式與當地定點機構結算。按規定辦理轉診（院）手續的可同步在轉往的醫療機構享受門特待遇。

　　第二十條  參保人應自覺遵守有序就醫的相關規定，不得要求醫生開具與疾病治療無關的藥品或超出診療規范的檢查和治療等；申請待遇確認時，應如實提供相應的就診資料；以提供虛假材料或其他欺騙手段取得門特待遇的，依照有關法律法規的規定處理。

　　第二十一條  原市門診特定病種的有關規定與本辦法不一致的，按照本辦法執行。

　　第二十二條  本辦法自2021年6月15日起實施，有效期5年。

　　附件： 惠州市基本醫療保險門診特定病種確認標準及待遇標準表 (試行）.pdf

【政策解讀】：《惠州市醫療保障局 衛生健康局 市場監督管理局關于基本醫療保險門診特定病種的管理辦法》解讀