《關(guān)于印發(fā)<惠州市醫(yī)療保障局 衛(wèi)生健康局 市場監(jiān)督管理局關(guān)于基本醫(yī)療保險門診特定病種的管理辦法>的通知》（惠醫(yī)保規(guī)〔2021〕40號）于2021年6月15日起施行，根據(jù)《惠州市政府系統(tǒng)政策解讀工作細則（試行）》（惠府辦函〔2018〕170號）的相關(guān)規(guī)定，現(xiàn)就文件解讀如下：

　　一、起草的必要性和背景

　　我市自落實基本醫(yī)療保險政策以來，為全市參保人解決了基本醫(yī)療保障的問題，減輕了廣大參保人就醫(yī)負擔(dān)，取得了較好的社會效益。隨著黨政機關(guān)機構(gòu)改革，醫(yī)療保障部門承接了醫(yī)療保險等醫(yī)療保障職責(zé)，國家和省醫(yī)保部門相繼出臺了一系列文件。2020年10月22日，省醫(yī)療保障局印發(fā)《廣東省基本醫(yī)療保險門診特定病種管理辦法》（粵醫(yī)保規(guī)〔2020〕4號，以下簡稱“省門特管理辦法”）。《省門特管理辦法》規(guī)定了52種門診特定病種，對門特病種待遇保障、管理服務(wù)、基金監(jiān)管等提出指導(dǎo)意見，包括門特不設(shè)起付線、根據(jù)病種特點設(shè)置年度最高支付限額、實行定點就醫(yī)管理、統(tǒng)一門特準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和待遇享受有效期、實行長處方及外配處方購藥等。各地市需按照相關(guān)要求，結(jié)合我市已有的門診特定病種管理規(guī)定，擬定新的門診特定病種管理辦法，以進一步規(guī)范建立健全我市醫(yī)療保險政策體系。

　　二、文件依據(jù)

　　1、《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)〈廣東省基本醫(yī)療保險門診特定病種管理辦法〉的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2020〕4 號）；

　　2、《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于廣東省基本醫(yī)療保險門診特定病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)（試行）的通知》（粵醫(yī)保函〔2020〕483號）；

　　3、《惠州市人民政府關(guān)于印發(fā)〈惠州市社會基本醫(yī)療保險辦法〉的通知》（惠府〔2021〕1號）。

　　三、對主要起草內(nèi)容的解讀

　　（一）確定門特病種范圍

　　結(jié)合省門特管理辦法規(guī)定的統(tǒng)一病種范圍（詳見省門特管理辦法）及目前我市已實施的病種范圍確定，并實行分類管理。本辦法實施前我市已納入門特病種范圍但不在省門特管理辦法規(guī)定范圍內(nèi)的病種繼續(xù)保障。

　　同時按照省門特管理辦法規(guī)定的病種范圍增加以下16個病種：慢性心功能不全、支氣管哮喘、強直性脊柱炎、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎、濕性年齡相關(guān)性黃斑變性、糖尿病黃斑水腫、脈絡(luò)膜新生血管、視網(wǎng)膜靜脈阻塞所致黃斑水腫、骨髓纖維化、肺動脈高壓、多發(fā)性硬化、C型尼曼匹克病、肢端肥大癥、銀屑病、新冠肺炎出院患者門診康復(fù)治療。

　　其中一類門特增加15個病種，一類門特職工醫(yī)保支付比例為95%（職工繳費不滿6個月含6個月的支付比例為50%），居民醫(yī)保支付比例為55%。二類病種增加1個病種，二類門特職工醫(yī)保與居民醫(yī)保支付比例均為95%（職工繳費不滿6個月含6個月的支付比例為50%）。

　　（二）確定新增病種支付限額

　　經(jīng)過專家論證，參考其他城市的標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我市實際，設(shè)置年度支付限額。

　　一類門特增加15個病種如下：慢性心功能不全、支氣管哮喘、強直性脊柱炎、潰瘍性結(jié)腸炎共4個病種，年度限額4000元。克羅恩病，年度限額7000元。濕性年齡相關(guān)性黃斑變性、糖尿病黃斑水腫、脈絡(luò)膜新生血管、視網(wǎng)膜靜脈阻塞所致黃斑水腫、骨髓纖維化共5個病種，年度限額15000元。肢端肥大癥，年度限額30000元多發(fā)性硬化、C型尼曼匹克病共2個病種，年度限額70000元。肺動脈高壓，年度限額78000元。銀屑病，不設(shè)年度限額，由醫(yī)保基金按療程或藥品使用限制性規(guī)定支付包括治療費在內(nèi)的醫(yī)藥費用。二類病種增加1個病種，新冠肺炎出院患者門診康復(fù)治療，不設(shè)年度限額，由醫(yī)保基金按療程或藥品使用限制性規(guī)定支付包括治療費在內(nèi)的醫(yī)藥費用。

　　（三）高血壓、糖尿病按照我市相關(guān)規(guī)定執(zhí)行

　　2020年12月31日前已享受原高血壓、糖尿病門特待遇的，維持原年度限額4000元不變，其中職工醫(yī)保可在門特定點藥店購藥。2021年1月1日零時后診斷為高血壓和糖尿病享受門特待遇的，不設(shè)年度限額，其中居民醫(yī)保基金支付比例與普通門診一致。

　　（四）進一步細化原門特病種管理

　　根據(jù)病種診療規(guī)范及實際費用情況，進一步細化原門特病種管理，對原門特病種進行個別調(diào)整。根據(jù)不同治療方式，細化慢性肝炎的病種管理，將原慢性活動性肝炎（不含聚乙二醇干擾素治療丙型肝炎）、慢性丙型肝炎（限聚乙二醇干擾素治療）兩個病種調(diào)整為慢性活動性肝炎（不含丙型肝炎）、慢性丙型肝炎、聚乙二醇干擾素α-2a或α-2b注射液治療慢性乙型、丙型肝炎三個病種，年度限額分別為4000元、15000元、30000元。將原慢性腎功能衰竭（尿毒癥期的透析治療）病種分為慢性腎功能衰竭(腹透治療)、慢性腎功能衰竭(血液透析治療)兩個病種，兩個病種均調(diào)整為不設(shè)年度限額。

　　血友病、耐多藥肺結(jié)核兩個病種，考慮用藥量與個體耐受情況、體表面積等多因素相關(guān)，平均醫(yī)療費用個體差異較大，調(diào)整為不設(shè)年度限額，由醫(yī)保基金按療程或藥品使用限制性規(guī)定支付包括治療費在內(nèi)的醫(yī)藥費用。

　　（五）調(diào)整部分病種醫(yī)保付費方式

　　慢性腎功能衰竭(腹透治療)、慢性腎功能衰竭(血液透析治療)兩個病種的門特費用實行按病種分值付費，其中慢性腎功能衰竭(腹透治療)醫(yī)保付費標(biāo)準(zhǔn)為職工醫(yī)保85分/月，居民醫(yī)保128分/月；慢性腎功能衰竭(血液透析治療)醫(yī)保付費標(biāo)準(zhǔn)職工醫(yī)保9分/次，居民醫(yī)保12分/次。

　　（六）執(zhí)行省統(tǒng)一規(guī)定的內(nèi)容

　　根據(jù)《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于廣東省基本醫(yī)療保險門診特定病種準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)（試行）的通知》，執(zhí)行省統(tǒng)一的門特準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和待遇享受有效期，將病種分為可長期享受病種及需辦理續(xù)期病種，進一步加強門特病種管理。

　　同時根據(jù)省門特管理辦法，按照因病施治、合理用藥的原則，根據(jù)病情需要將我市門診特定病種單次處方醫(yī)保用藥量延長到12周。