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HBGS-2021-22

關于印發《惠州市醫療保障局 惠州市民政局

商業保險機構承辦醫療救助服務

工作方案》的通知

惠醫保發〔2021〕96號

各縣（區）醫療保障局、民政局，大亞灣區人力資源和社會保障局，仲愷區社會事務局，市、各縣（區）醫療保障經辦機構：

　　為進一步提升醫療救助服務工作水平，加強醫療救助與基本醫療保險、大病二次補償經辦銜接，結合我市醫療救助工作實際，市醫療保障局、市民政局制定了《惠州市醫療保障局 惠州市民政局商業保險機構承辦醫療救助服務工作方案》，現印發給你們，請遵照執行。

　　惠州市醫療保障局      

          惠州市民政局        

　　2021年11月30日     

　　惠州市醫療保障局惠州市民政局商業保險機構承辦醫療救助服務工作方案

　　根據《廣東省民政廳轉發民政部等部門關于進一步加強醫療救助與城鄉居民大病保險有效銜接的通知》（粵民發〔2017〕84號）和我市有關部門城鄉困難人員醫療救助辦法等文件精神，為進一步提升醫療救助服務工作水平，加強醫療救助與基本醫療保險、大病二次補償經辦銜接，結合我市醫療救助工作實際，制定本方案。

　　一、總體目標和基本原則

　　（一）總體目標

　　加強政策銜接，發揮制度合力。對醫療救助對象實施醫療救助，最大限度減輕其醫療負擔；通過政府購買服務，提升醫療救助“一站式”服務水平，實現保障對象就醫即時結算即時救助，切實提升我市醫療救助保障水平。

　　（二）基本原則

　　一是以人為本，提高醫療救助水平。以減輕醫療救助對象醫療負擔為出發點和落腳點，健全多層次醫療保障制度，提高救助標準和服務水平，有效防止“因病致貧、因病返貧”。　　

　　二是統籌銜接，實現“一站式”結算融合。不斷完善與基本醫保、大病二次補償銜接融合的醫療救助“一站式”結算平臺建設，實現資源共享、結算同步。積極提升“一站式”信息平臺管理服務水平，為保障對象提供便利服務。

　　三是完善機制，提升管理服務水平。完善商業保險機構承辦醫療救助的管理機制，支持具備“一站式”結算條件的大病二次補償承辦機構承辦醫療救助保險服務，提高醫療救助運行效率、服務水平和質量。

　　二、實施內容與主要任務

　　（一）保障內容

　　保障對象、保障項目及標準按照惠州市城鄉困難人員醫療救助辦法相關規定執行。

　　（二）資金來源

　　1.醫療救助基金。醫療救助基金來源按照惠州市城鄉困難人員醫療救助辦法相關規定執行。

　　2.購買服務資金。由各縣（區）醫療保障行政部門根據實際需要安排購買服務資金，納入財政預算。

　　（三）承辦機構

　　按照加強醫療救助與城鄉居民大病保險有效銜接要求，承辦醫療救助服務工作機構的確定參照《惠州市開展商業保險機構承辦大病二次補償工作方案》的要求由市醫療保障局具體組織。

　　承辦機構負責與我市社會基本醫療保險定點機構（下稱定點機構）對接結算，實現保障對象在我市定點機構（包括外市聯網結算醫院）就醫購藥按規定直接享受基本醫保、大病二次補償、醫療救助和二次醫療救助“一站式”結算服務。

　　（四）資金管理

　　1.醫療救助基金管理按照惠州市城鄉困難人員醫療救助辦法相關規定執行。

　　2.購買服務費用按各縣（區）上年度實際支出的醫療救助費用總額的4％確定，但每個縣（區）每年的服務費用不超過40萬元。

　　3.醫療救助費用由市級醫保經辦機構分別在每年的3月和9月按上年度醫療救助費用支出總額的50%、40%預撥，余額清算在年度結算時一并完成；在每年的6月30日前完成上年度的醫療救助費用年度結算。具體事項由市醫保部門和承辦機構在簽訂協議時明確。

　　4.購買服務費用由各縣（區）醫療保障行政部門在每年6月按上上年度服務費用的80%先行預撥，并在每年醫療救助費用年度結算后20日內與承辦機構按“多退少補”的原則完成上年度購買服務費用結算。

　　三、保障措施

　（一）加強組織領導。各縣（區）醫療保障部門要把開展醫療救助保險服務作為完善醫療保障體系的重要工作來抓，切實加強組織領導，健全機制，細化政策措施，落實管理責任，保障資金投入，強化督促檢查，提升醫療救助能力。醫療保障部門要主動加強與財政、民政、衛生健康、保險監管、鄉村振興等部門的協調配合，更好地發揮醫療救助作用。

　（二）強化經費保障。各縣（區）要根據保障對象和醫療救助所需資金變化情況，做好醫療救助基金預算，強化經費保障，確保保障對象及時、足額享受醫療救助。購買服務費用足額納入縣（區）財政預算，確保項目順利實施。

   （三）建立績效評價和承辦情況報告機制。醫療救助管理服務的考核納入商業保險機構承辦大病二次補償一并進行。承辦機構應參照《惠州市開展商業保險機構承辦大病二次補償工作方案》的要求，書面向市醫療保障部門報告承辦情況。

　　四、本工作方案自2022年1月1日施行，有效期5年。《惠州市民政局關于印發〈惠州市醫療救助保險服務工作方案〉的通知》（惠民〔2017〕259號）、《惠州市醫療保障局 民政局關于修改惠州市醫療救助保險服務工作方案的決定》（惠醫保發〔2020〕5號）同時廢止。

政策解讀：關于對《關于印發〈惠州市醫療保障局 惠州市民政局商業保險機構承辦醫療救助服務工作方案〉的通知》的政策解讀