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HBGS-2021-25

關(guān)于印發(fā)《惠州市醫(yī)療保障局 惠州市衛(wèi)生健康局 惠州市市場監(jiān)督管理局 

惠州市人力資源和社會保障局關(guān)于建立完善國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”

和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種定點(diǎn)零售藥店管理機(jī)制的實(shí)施細(xì)則》的通知

惠醫(yī)保發(fā)〔2021〕105號

各縣（區(qū)）醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康局、市場監(jiān)管局，大亞灣區(qū)及仲愷區(qū)醫(yī)保、衛(wèi)健、市場監(jiān)管行政部門，市、縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：

　　現(xiàn)將《惠州市醫(yī)療保障局 惠州市衛(wèi)生健康局 惠州市市場監(jiān)督管理局 惠州市人力資源和社會保障局關(guān)于建立完善國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種定點(diǎn)零售藥店管理機(jī)制的實(shí)施細(xì)則》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

惠州市醫(yī)療保障局           

惠州市衛(wèi)生健康局           

惠州市市場監(jiān)督管理局        

惠州市人力資源和社會保障局    

2021年12月17日            

惠州市醫(yī)療保障局 惠州市衛(wèi)生健康局 惠州市市場監(jiān)督管理局 惠州市人力資源和社會保障局

關(guān)于建立完善國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種

定點(diǎn)零售藥店管理機(jī)制的實(shí)施細(xì)則

　　第一條 為進(jìn)一步保障國家醫(yī)保談判藥品的落地實(shí)施，更好地滿足參保患者的購藥需求，提高談判藥品的可及性，不斷增強(qiáng)人民群眾獲得感、幸福感、安全感，根據(jù)《國家醫(yī)保局 國家衛(wèi)健委關(guān)于建立完善國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機(jī)制的指導(dǎo)意見》(醫(yī)保發(fā)〔2021〕28號)、《廣東省醫(yī)療保障局 廣東省衛(wèi)生健康委 廣東省藥品監(jiān)督管理局關(guān)于建立完善國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機(jī)制的實(shí)施意見》（粵醫(yī)保發(fā)〔2021〕40號)、《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)<廣東省“雙通道”管理藥品范圍（2021年）>的通知》（粵醫(yī)保函〔2021〕282號)和《惠州市人民政府關(guān)于印發(fā)<惠州市社會基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法>的通知》（惠府〔2021〕1號）等文件規(guī)定，制定本細(xì)則。

　　第二條  本細(xì)則所稱“雙通道”是指通過醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店兩個(gè)渠道，滿足談判藥品、慢性病用藥（麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品除外，下同）供應(yīng)保障、臨床使用等方面的合理需求，并同步納入醫(yī)保支付的機(jī)制。

　　本細(xì)則所稱“雙通道”管理藥品(以下簡稱“雙通道”藥品)是指臨床價(jià)值高、患者急需、替代性不高的談判藥品和慢性病用藥。

　　本細(xì)則所稱“雙通道”藥店是指醫(yī)保行政部門按照“公開、公平、公正”的原則，經(jīng)公開遴選確認(rèn)，并由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店。

　　原“職工醫(yī)保特定門診定點(diǎn)零售藥店”變更為“職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種定點(diǎn)零售藥店”（以下簡稱“職工醫(yī)保門特藥店”）；取得“雙通道”藥店資格的定點(diǎn)零售藥店，同時(shí)取得“職工醫(yī)保門特藥店”資格。

　　第三條 “雙通道”藥品范圍按省醫(yī)保行政部門制定的“雙通道”管理藥品范圍執(zhí)行。

　　第四條 參保職工所患門診特定病種疾病治療所需藥品（下稱“職工門特藥品”）納入“職工醫(yī)保門特藥店”管理。具體病種包括：慢性活動性肝炎（不含慢性丙型肝炎、聚乙二醇干擾素α-2a或α-2b注射液治療慢性乙型、丙型肝炎）、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、帕金森病、冠心病、高血壓、糖尿病、腦血管疾病后遺癥、內(nèi)臟器官置換術(shù)及骨髓移植術(shù)后抗排斥治療所需藥品。

　　第五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是“雙通道”藥品供應(yīng)的主體，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)優(yōu)先采購和使用“雙通道”藥品，不得以費(fèi)用控制、藥占比、醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥品種規(guī)格數(shù)量要求、藥事委員會審定等為由影響“雙通道”藥品的供應(yīng)保障與合理使用。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“雙通道”藥品供應(yīng)保障情況納入醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理范圍，“雙通道”藥品備藥率作為績效評價(jià)考核指標(biāo)，與醫(yī)保基金支付掛鉤。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照診療規(guī)范和醫(yī)保目錄藥品使用規(guī)定及處方管理的有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格管理外配處方，做到“雙通道”藥品的外配處方單獨(dú)開具，并通過全省統(tǒng)一的電子處方流轉(zhuǎn)中心進(jìn)行流轉(zhuǎn)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確因配備藥品不足而需要患者通過“雙通道”藥店渠道使用國家談判藥品的，應(yīng)由指定醫(yī)師開具外配處方。

　　第六條  市醫(yī)保行政部門負(fù)責(zé)組織“雙通道”藥店和“職工醫(yī)保門特藥店”的遴選確認(rèn)和行政監(jiān)督管理。根據(jù)資質(zhì)合規(guī)、管理規(guī)范、信譽(yù)良好、布局合理和信息化建設(shè)等因素合理確定“雙通道”藥店和“職工醫(yī)保門特藥店”的數(shù)量和資格條件。開展“雙通道”藥店和“職工醫(yī)保門特藥店”遴選時(shí)，應(yīng)擬定工作方案并公開向社會發(fā)布公告，根據(jù)基本條件明確遴選標(biāo)準(zhǔn)、程序和數(shù)量等。市醫(yī)保行政部門負(fù)責(zé)市直、惠城區(qū)和仲愷高新區(qū)的“雙通道”藥店和“職工醫(yī)保門特藥店”的遴選和管理;其他縣（區(qū)）醫(yī)保行政部門結(jié)合本區(qū)域?qū)嶋H情況擬定“雙通道”藥店和“職工醫(yī)保門特藥店”遴選方案，報(bào)市醫(yī)保行政部門同意后開展。

　　衛(wèi)生健康部門要督促醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)功能定位、臨床需求和診療能力等及時(shí)配備“雙通道”藥品，指導(dǎo)各醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將“雙通道”藥品納入本醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本用藥供應(yīng)目錄，充分保障患者對“雙通道”藥品的合理用藥需求。要調(diào)整完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用考核機(jī)制，將合理使用的國家談判藥品單列，不列入醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥占比、次均費(fèi)用等影響其落地的考核指標(biāo)范圍。

　　藥品監(jiān)管部門應(yīng)建立健全藥品質(zhì)量全程監(jiān)管和追溯機(jī)制，監(jiān)督管理市場秩序和負(fù)責(zé)反壟斷執(zhí)法調(diào)查，督促藥品經(jīng)營企業(yè)落實(shí)存儲、配送、使用等環(huán)節(jié)安全責(zé)任，確保“雙通道”藥品和“職工醫(yī)保門特藥品”質(zhì)量安全。

　　醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)將經(jīng)醫(yī)保行政部門遴選確認(rèn)的“雙通道”藥店和“職工醫(yī)保門特藥店”納入醫(yī)保協(xié)議管理范圍，簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議并向社會公布，供參保人購藥時(shí)選擇。加強(qiáng)對“雙通道”藥店和“職工醫(yī)保門特藥店”履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的監(jiān)督，建立長效監(jiān)管機(jī)制，完善細(xì)化醫(yī)保用藥審核規(guī)則，依托全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，強(qiáng)化智能監(jiān)控。適用本細(xì)則第三條規(guī)定藥品時(shí)應(yīng)該嚴(yán)格落實(shí)定機(jī)構(gòu)、定醫(yī)師、可追溯等要求，實(shí)現(xiàn)患者用藥行為全過程監(jiān)管。有違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議行為的，按照協(xié)議相關(guān)約定處理，直至解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議；有違法違規(guī)行為的，將有關(guān)線索移交相關(guān)部門。

　　醫(yī)保行政部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要根據(jù)分工加強(qiáng)對“雙通道”藥品和職工醫(yī)保門特藥品費(fèi)用和基金支出常規(guī)分析和監(jiān)測工作，加大對協(xié)議藥店監(jiān)督檢查和評估考核力度，嚴(yán)厲打擊利用“雙通道”和“職工醫(yī)保門特藥店”騙取醫(yī)保基金的行為，確保基金安全。

　　第七條  參保患者在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診或住院治療時(shí)，因醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品短缺，無法提供患者所需本細(xì)則第三條規(guī)定藥品時(shí)，可依據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定醫(yī)師開具的外配處方在處方有效期內(nèi)選擇在“雙通道”藥店購買。本細(xì)則第四條規(guī)定的病種按照門診特定病種管理的規(guī)定執(zhí)行，由參保職工自由選擇在“職工醫(yī)保門特藥店”或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)購藥。

　　第八條  “雙通道”藥店和“職工醫(yī)保門特藥店”應(yīng)按照國家、省和市有關(guān)藥品流通管理規(guī)定及醫(yī)保行政部門相關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)藥品的質(zhì)量和安全管理；應(yīng)建立并實(shí)施藥品追溯制度，按照規(guī)定提供追溯信息，保證藥品可追溯；應(yīng)建立外配處方審核制度，加強(qiáng)外配處方審核，銷售藥品時(shí)應(yīng)認(rèn)真核對該參保人身份信息、外配處方有效期等。

　　“雙通道”藥店銷售本細(xì)則第三條規(guī)定藥品的零售價(jià)格不得高于國家規(guī)定的價(jià)格（即國家公布的最新醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)）；納入國家集中采購范圍的藥品應(yīng)按國家規(guī)定的價(jià)格銷售（“雙通道”藥店參與集中采購的，可允許在中選價(jià)格基礎(chǔ)上適當(dāng)加價(jià)，超出支付標(biāo)準(zhǔn)的部分由患者自付，支付標(biāo)準(zhǔn)以下部分由醫(yī)保按規(guī)定報(bào)銷）。

　　“雙通道”藥店應(yīng)保證在營業(yè)時(shí)間內(nèi)至少有1名執(zhí)業(yè)藥師在崗提供藥學(xué)服務(wù)。對存儲、配送有特殊規(guī)定的“雙通道”藥品，必須由“雙通道”藥店自行或委托具備相應(yīng)資質(zhì)和能力的藥品經(jīng)營企業(yè)按規(guī)定免費(fèi)配送至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。“雙通道”藥店應(yīng)加強(qiáng)藥品從藥店至醫(yī)院的流通管理，保障藥品質(zhì)量，避免因藥品質(zhì)量問題引發(fā)的醫(yī)療安全隱患。

　　第九條  “雙通道”藥品在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和“雙通道”藥店執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)保支付政策和醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。居民醫(yī)保基金支付居民醫(yī)保參保人年度發(fā)生符合政策的醫(yī)療費(fèi)用超過年度最高支付限額后，年度內(nèi)發(fā)生的“雙通道”藥品費(fèi)用醫(yī)保基金不再支付。

　　門診醫(yī)療費(fèi)用與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行按人頭付費(fèi)或按總額付費(fèi)方式的，外配處方藥品的費(fèi)用，參保人付清應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分后，其余費(fèi)用由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與“雙通道”藥店直接結(jié)算，直接結(jié)算的費(fèi)用從支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用中扣除。

　　住院參保患者使用由“雙通道”藥店外配至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“雙通道”藥品費(fèi)用，全部由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用中扣除，并支付給“雙通道”藥店，參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分由個(gè)人支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。當(dāng)次外配處方的藥品費(fèi)用記入?yún)⒈Ｈ吮敬巫≡嘿M(fèi)用。

　　第十條 支持藥品經(jīng)營企業(yè)與互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)深入合作，實(shí)現(xiàn)“互聯(lián)網(wǎng)+”藥品流通服務(wù)。醫(yī)保、衛(wèi)生健康和藥品監(jiān)管部門聯(lián)合加強(qiáng)對處方流轉(zhuǎn)和互聯(lián)網(wǎng)藥品交易的監(jiān)督管理，規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)銷售服務(wù)，落實(shí)“網(wǎng)訂店取”和“網(wǎng)訂店送”等政策。

　　第十一條 本通知自2022年1月1日起施行，有效期5年。國家及省關(guān)于“雙通道”管理藥品范圍如有調(diào)整，按調(diào)整后規(guī)定執(zhí)行。

　　附件：惠州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)“雙通道”和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種定點(diǎn)零售藥店的基本條件

附件　　

惠州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)“雙通道”和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種定點(diǎn)零售藥店的基本條件

　　為進(jìn)一步貫徹落實(shí)《國家醫(yī)保局 國家衛(wèi)健委關(guān)于建立完善國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機(jī)制的指導(dǎo)意見》(醫(yī)保發(fā)〔2021〕28號)、《廣東省醫(yī)療保障局 廣東省衛(wèi)生健康委 廣東省藥品監(jiān)督管理局關(guān)于建立完善國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機(jī)制的實(shí)施意見》（粵醫(yī)保發(fā)〔2021〕40號)文件精神，確保我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)“雙通道”協(xié)議定點(diǎn)零售藥店（以下簡稱“雙通道”藥店）和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種定點(diǎn)零售藥店（以下簡稱“職工醫(yī)保門特藥店”）遴選的公開公正公平，“雙通道”和“職工醫(yī)保門特藥店”需具備下列條件：

　　一、遵守《中華人民共和國藥品管理法》及有關(guān)法律法規(guī)，有健全和完善的藥品管理、信息系統(tǒng)管理等內(nèi)部管理制度，確保藥品的質(zhì)量和安全。

　　二、屬于我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)零售藥店，嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，申請之日前3年的年度信用等級均評定為A級（當(dāng)年簽訂服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)零售藥店除外）；并在申請之日前3年內(nèi)未受過市場監(jiān)督管理部門、醫(yī)保行政部門處理（含正在調(diào)查未有結(jié)論的事項(xiàng)）。

　　三、“雙通道”藥店和“職工醫(yī)保門特藥店”應(yīng)屬于零售藥店分類分級管理的三類藥店。

　　四、“雙通道”藥店和“職工醫(yī)保門特藥店”要具有獨(dú)立經(jīng)銷藥品的場所，應(yīng)當(dāng)配備符合藥品儲存、銷售、陳列等要求的有效調(diào)節(jié)及監(jiān)測溫濕度的設(shè)施設(shè)備。經(jīng)營場所應(yīng)至少配備1名執(zhí)業(yè)藥師。

　　五、“雙通道”藥店所屬的有限公司（指申報(bào)藥店的上一級公司，或與申報(bào)門店屬于同一地址、使用同一《藥品經(jīng)營許可證》的，含批發(fā)站）注冊資金達(dá)500萬元以上，自有藥品物流配送中心，能夠在2小時(shí)內(nèi)調(diào)配規(guī)定范圍的藥品。有限公司具備符合冷鏈要求的儲存、使用區(qū)域及設(shè)備，具備完善的冷鏈質(zhì)量管理體系。具備符合冷鏈要求的儲存、使用區(qū)域及設(shè)備，能夠提供市內(nèi)送藥上門服務(wù)。

　　六、“雙通道”藥店和“職工醫(yī)保門特藥店”應(yīng)具備符合經(jīng)營和質(zhì)量管理要求的信息系統(tǒng)，具備可聯(lián)網(wǎng)接入醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的軟、硬件條件，能確保醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的正常運(yùn)行，同時(shí)信息系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)按照《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范》相關(guān)規(guī)定，在系統(tǒng)中設(shè)置各經(jīng)營流程的質(zhì)量控制功能，正確反映規(guī)定藥品“進(jìn)、銷、存”情況，滿足藥品追溯要求。

　　七、市醫(yī)保行政部門可根據(jù)國家、省有關(guān)零售藥店管理規(guī)定或“雙通道”藥店管理的最新規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際適時(shí)更新資格條件和擬定遴選所需的評分細(xì)則，并向社會公布。

【政策解讀】：《惠州市醫(yī)療保障局 惠州市衛(wèi)生健康局 惠州市市場監(jiān)督管理局 惠州市人力資源和社會保障局關(guān)于建立完善國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種定點(diǎn)零售藥店管理機(jī)制的實(shí)施細(xì)則》解讀