關于《惠州市醫療保障局 惠州市衛生健康局 惠州市市場監督管理局 惠州市人力資源和社會保障局關于建立完善國家醫保談判藥品“雙通道”和職工基本醫療保險門診特定病種定點零售藥店管理機制的實施細則》的政策解讀

　　《惠州市醫療保障局 惠州市衛生健康局 惠州市市場監督管理局 惠州市人力資源和社會保障局關于建立完善國家醫保談判藥品“雙通道”和職工基本醫療保險門診特定病種定點零售藥店管理機制的實施細則》（惠醫保發〔2021〕105號）于2022年1月1日起施行，根據《惠州市政府系統政策解讀工作細則（試行）》（惠府辦函〔2018〕170號）的相關規定，現就文件解讀如下：

　　一、起草的必要性和背景

　　國家醫保局成立以來，大力推進藥品目錄管理改革，建立健全目錄動態調整機制，醫保藥品目錄調整周期從原來的最長8年大幅縮短至每年1次，甚至一些新藥上市當年就被納入醫保藥品目錄。醫保目錄準入頻率大幅加快，而醫療機構藥品準入的模式尚未明顯變化。改革前，大部分藥品上市后都是“先進醫院，后進醫保”，藥品有足夠的時間經歷市場推廣、臨床使用經驗積累、臨床專家認可、廣泛使用這一過程。改革后，變成了“先進醫保，再進醫院”，對醫療機構快速準入和臨床醫生短期內廣泛使用提出了更高的要求。

　　為進一步保障國家醫保談判藥品的落地實施，更好地滿足參保患者的購藥需求，2021年5月國家醫保局聯合國家衛健委出臺《關于建立完善國家醫保談判藥品“雙通道”管理機制的指導意見》(醫保發〔2021〕28號），2021年9月省醫保局聯合省衛生健康委、省藥監局印發《關于建立完善國家醫保談判藥品“雙通道”管理機制的實施意見》（粵醫保發〔2021〕40號），明確將醫保定點零售藥店納入國家醫保談判藥品供應保障范圍，與醫保定點醫療機構一起，形成談判藥品供應保障的“雙通道”。

　　為落實國家及省相關文件精神，破解談判藥品“進院難”“落地難”問題，更好地滿足參保群眾用藥需求，我局聯同市衛生健康局、市市場監督管理局、市人力資源和社會保障局制定了《關于建立完善國家醫保談判藥品“雙通道”和職工基本醫療保險門診特定病種定點零售藥店管理機制的實施細則》（以下簡稱《實施細則》）。

　　二、文件依據

　　1、《國家醫保局 國家衛健委關于建立完善國家醫保談判藥品“雙通道”管理機制的指導意見》(醫保發〔2021〕28號）；

　　2、《廣東省醫療保障局 廣東省衛生健康委 廣東省藥品監督管理局關于建立完善國家醫保談判藥品“雙通道”管理機制的實施意見》（粵醫保發〔2021〕40號)；

　　3、《廣東省醫療保障局<關于印發廣東省“雙通道”管理藥品范圍（2021年）>的通知》（粵醫保函〔2021〕282號)；

　　4、《印發<關于推進落實國家組織藥品集中采購和使用試點擴大區域范圍實施方案>的通知》（粵醫保規〔2019〕2號）；

　　5、《惠州市人民政府關于印發<惠州市社會基本醫療保險辦法>的通知》（惠府〔2021〕1號）。

　　三、對主要內容的解讀

　　（一）明確“雙通道”定義，執行省統一的“雙通道”管理藥品范圍。

　　“雙通道”是指通過醫保定點醫療機構和醫保定點零售藥店兩個渠道，滿足談判藥品、慢性病用藥（麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品除外）供應保障、臨床使用等方面的合理需求，并同步納入醫保支付的機制。

　　“雙通道”管理藥品（以下簡稱“雙通道”藥品）是指臨床價值高、患者急需、替代性不高的談判藥品和慢性病用藥。“雙通道”藥品范圍按省醫保行政部門制定的“雙通道”藥品范圍執行。

　　　（二）建立“雙通道”藥店遴選機制，加強“雙通道”藥店管理。

　　按照嚴格管理、保證供應、規范使用、強化監管的思路，《實施細則》對納入“雙通道”管理定點零售藥店提出了更高的要求。

　　一是堅持“公開、公平、公正”的原則，制定“雙通道”定點零售藥店（以下簡稱“雙通道”藥店）遴選標準和程序，根據具體的遴選方案將資質合規、管理規范、信譽良好、布局合理，滿足對所售藥品已實現信息化追溯，實現患者與藥店直接結算等條件的定點零售藥店納入“雙通道”管理。

　　二是加強“雙通道”藥店的藥品質量和安全管理。雙通道”藥店應嚴格遵守國家、省和市有關藥品流通管理規定及醫保部門相關規定，加強藥品的質量和安全管理；應建立外配處方審核制度，加強外配處方審核，銷售“雙通道”藥品時應認真核對該參保人身份信息、外配處方有效期等，保證至少有1名執業藥師在崗提供藥學服務。對存儲、配送有特殊規定的“雙通道”藥品，必須由“雙通道”藥店自行或委托具備相應資質和能力的藥品經營企業按規定免費配送至定點醫療機構。

　　（三）明確”雙通道”管理機制各部門職責，強化醫保基金監管。

　　定點醫療機構是“雙通道”藥品供應的主體，應優先采購、使用“雙通道”藥品，不得以費用控制、藥占比、醫療機構用藥品種規格數量要求、藥事委員會審定等為由影響“雙通道”藥品的供應保障與合理使用。定點醫療機構應按照診療規范和醫保目錄藥品使用規定及處方管理的有關規定，嚴格管理外配處方，做到“雙通道”藥品的外配處方單獨開具，并通過全省統一的電子處方流轉中心進行流轉。

　　衛生健康部門要督促醫保定點醫療機構根據功能定位、臨床需求和診療能力等及時配備“雙通道”藥品，指導各醫保定點醫療機構將“雙通道”藥品納入本醫療機構基本用藥供應目錄，充分保障患者對“雙通道”藥品的合理用藥需求。

　　藥品監管部門應建立健全藥品質量全程監管和追溯機制，監督管理市場秩序和負責反壟斷執法調查，督促藥品經營企業落實存儲、配送、使用等環節安全責任，確保“雙通道”藥品和“職工醫保門特藥品”質量安全。

　　醫保經辦機構應加強對“雙通道”藥店履行醫保服務協議的監督，建立長效監管機制，完善細化醫保用藥審核規則，依托全省統一的醫療保障信息平臺，強化智能監控，使用談判藥時應該嚴格落實定機構、定醫師、可追溯等要求，實現患者用藥行為全過程監管。醫保行政部門和經辦機構根據分工加強對“雙通道”藥品費用和基金支出常規分析和監測工作，加大對協議藥店監督檢查和評估考核力度，嚴厲打擊利用“雙通道”騙取醫保基金的行為，確保基金安全。

　　（四）統一醫保支付政策和醫保支付標準，明確“雙通道”藥品直接結算的具體方式。

　　一是納入“雙通道”的藥品，在定點醫療機構和“雙通道”藥店執行統一的醫保支付標準和價格政策。

　　“雙通道”藥店銷售國家醫保談判藥品的零售價格不得高于國家規定的價格（即國家公布的最新醫保支付標準）。納入國家集中采購范圍的藥品應按國家規定的價格銷售（“雙通道”藥店參與集中采購的，可允許在中選價格基礎上適當加價，超出支付標準的部分由患者自付，支付標準以下部分由醫保按規定報銷）。

　　二是門診醫療費用與醫療機構實行按人頭付費或按總額付費方式的，外配處方藥品的費用，參保人付清應由個人負擔的部分后，其余費用由醫保經辦機構與“雙通道”藥店直接結算，直接結算的費用從支付給醫療機構的醫療費用中扣除。

　　三是住院參保患者使用由“雙通道”藥店外配至定點醫療機構的“雙通道”藥品費用，全部由醫保經辦機構從支付給醫療機構的醫療費用中扣除，并支付給“雙通道”藥店，參保人個人負擔的部分由個人支付給醫療機構。當次外配處方的藥品費用記入參保人本次住院費用。