《惠州市醫(yī)療保障局 惠州市衛(wèi)生健康局 惠州市市場監(jiān)督管理局 惠州市人力資源和社會(huì)保障局關(guān)于建立完善國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種定點(diǎn)零售藥店管理機(jī)制的實(shí)施細(xì)則》（惠醫(yī)保發(fā)〔2021〕105號(hào)）于2022年1月1日起施行，根據(jù)《惠州市政府系統(tǒng)政策解讀工作細(xì)則（試行）》（惠府辦函〔2018〕170號(hào)）的相關(guān)規(guī)定，現(xiàn)就文件解讀如下：

　　一、起草的必要性和背景

　　國家醫(yī)保局成立以來，大力推進(jìn)藥品目錄管理改革，建立健全目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，醫(yī)保藥品目錄調(diào)整周期從原來的最長8年大幅縮短至每年1次，甚至一些新藥上市當(dāng)年就被納入醫(yī)保藥品目錄。醫(yī)保目錄準(zhǔn)入頻率大幅加快，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品準(zhǔn)入的模式尚未明顯變化。改革前，大部分藥品上市后都是“先進(jìn)醫(yī)院，后進(jìn)醫(yī)?！?，藥品有足夠的時(shí)間經(jīng)歷市場推廣、臨床使用經(jīng)驗(yàn)積累、臨床專家認(rèn)可、廣泛使用這一過程。改革后，變成了“先進(jìn)醫(yī)保，再進(jìn)醫(yī)院”，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)快速準(zhǔn)入和臨床醫(yī)生短期內(nèi)廣泛使用提出了更高的要求。

　　為進(jìn)一步保障國家醫(yī)保談判藥品的落地實(shí)施，更好地滿足參?；颊叩馁徦幮枨?，2021年5月國家醫(yī)保局聯(lián)合國家衛(wèi)健委出臺(tái)《關(guān)于建立完善國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機(jī)制的指導(dǎo)意見》(醫(yī)保發(fā)〔2021〕28號(hào)），2021年9月省醫(yī)保局聯(lián)合省衛(wèi)生健康委、省藥監(jiān)局印發(fā)《關(guān)于建立完善國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機(jī)制的實(shí)施意見》（粵醫(yī)保發(fā)〔2021〕40號(hào)），明確將醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店納入國家醫(yī)保談判藥品供應(yīng)保障范圍，與醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一起，形成談判藥品供應(yīng)保障的“雙通道”。

　　為落實(shí)國家及省相關(guān)文件精神，破解談判藥品“進(jìn)院難”“落地難”問題，更好地滿足參保群眾用藥需求，我局聯(lián)同市衛(wèi)生健康局、市市場監(jiān)督管理局、市人力資源和社會(huì)保障局制定了《關(guān)于建立完善國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病種定點(diǎn)零售藥店管理機(jī)制的實(shí)施細(xì)則》（以下簡稱《實(shí)施細(xì)則》）。

　　二、文件依據(jù)

　　1、《國家醫(yī)保局 國家衛(wèi)健委關(guān)于建立完善國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機(jī)制的指導(dǎo)意見》(醫(yī)保發(fā)〔2021〕28號(hào)）；

　　2、《廣東省醫(yī)療保障局 廣東省衛(wèi)生健康委 廣東省藥品監(jiān)督管理局關(guān)于建立完善國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機(jī)制的實(shí)施意見》（粵醫(yī)保發(fā)〔2021〕40號(hào))；

　　3、《廣東省醫(yī)療保障局<關(guān)于印發(fā)廣東省“雙通道”管理藥品范圍（2021年）>的通知》（粵醫(yī)保函〔2021〕282號(hào))；

　　4、《印發(fā)<關(guān)于推進(jìn)落實(shí)國家組織藥品集中采購和使用試點(diǎn)擴(kuò)大區(qū)域范圍實(shí)施方案>的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2019〕2號(hào)）；

　　5、《惠州市人民政府關(guān)于印發(fā)<惠州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法>的通知》（惠府〔2021〕1號(hào)）。

　　三、對主要內(nèi)容的解讀

　　（一）明確“雙通道”定義，執(zhí)行省統(tǒng)一的“雙通道”管理藥品范圍。

　　“雙通道”是指通過醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店兩個(gè)渠道，滿足談判藥品、慢性病用藥（麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品除外）供應(yīng)保障、臨床使用等方面的合理需求，并同步納入醫(yī)保支付的機(jī)制。

　　“雙通道”管理藥品（以下簡稱“雙通道”藥品）是指臨床價(jià)值高、患者急需、替代性不高的談判藥品和慢性病用藥?！半p通道”藥品范圍按省醫(yī)保行政部門制定的“雙通道”藥品范圍執(zhí)行。

　　　（二）建立“雙通道”藥店遴選機(jī)制，加強(qiáng)“雙通道”藥店管理。

　　按照嚴(yán)格管理、保證供應(yīng)、規(guī)范使用、強(qiáng)化監(jiān)管的思路，《實(shí)施細(xì)則》對納入“雙通道”管理定點(diǎn)零售藥店提出了更高的要求。

　　一是堅(jiān)持“公開、公平、公正”的原則，制定“雙通道”定點(diǎn)零售藥店（以下簡稱“雙通道”藥店）遴選標(biāo)準(zhǔn)和程序，根據(jù)具體的遴選方案將資質(zhì)合規(guī)、管理規(guī)范、信譽(yù)良好、布局合理，滿足對所售藥品已實(shí)現(xiàn)信息化追溯，實(shí)現(xiàn)患者與藥店直接結(jié)算等條件的定點(diǎn)零售藥店納入“雙通道”管理。

　　二是加強(qiáng)“雙通道”藥店的藥品質(zhì)量和安全管理。雙通道”藥店應(yīng)嚴(yán)格遵守國家、省和市有關(guān)藥品流通管理規(guī)定及醫(yī)保部門相關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)藥品的質(zhì)量和安全管理；應(yīng)建立外配處方審核制度，加強(qiáng)外配處方審核，銷售“雙通道”藥品時(shí)應(yīng)認(rèn)真核對該參保人身份信息、外配處方有效期等，保證至少有1名執(zhí)業(yè)藥師在崗提供藥學(xué)服務(wù)。對存儲(chǔ)、配送有特殊規(guī)定的“雙通道”藥品，必須由“雙通道”藥店自行或委托具備相應(yīng)資質(zhì)和能力的藥品經(jīng)營企業(yè)按規(guī)定免費(fèi)配送至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

　　（三）明確”雙通道”管理機(jī)制各部門職責(zé)，強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管。

　　定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是“雙通道”藥品供應(yīng)的主體，應(yīng)優(yōu)先采購、使用“雙通道”藥品，不得以費(fèi)用控制、藥占比、醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥品種規(guī)格數(shù)量要求、藥事委員會(huì)審定等為由影響“雙通道”藥品的供應(yīng)保障與合理使用。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照診療規(guī)范和醫(yī)保目錄藥品使用規(guī)定及處方管理的有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格管理外配處方，做到“雙通道”藥品的外配處方單獨(dú)開具，并通過全省統(tǒng)一的電子處方流轉(zhuǎn)中心進(jìn)行流轉(zhuǎn)。

　　衛(wèi)生健康部門要督促醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)功能定位、臨床需求和診療能力等及時(shí)配備“雙通道”藥品，指導(dǎo)各醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將“雙通道”藥品納入本醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本用藥供應(yīng)目錄，充分保障患者對“雙通道”藥品的合理用藥需求。

　　藥品監(jiān)管部門應(yīng)建立健全藥品質(zhì)量全程監(jiān)管和追溯機(jī)制，監(jiān)督管理市場秩序和負(fù)責(zé)反壟斷執(zhí)法調(diào)查，督促藥品經(jīng)營企業(yè)落實(shí)存儲(chǔ)、配送、使用等環(huán)節(jié)安全責(zé)任，確?！半p通道”藥品和“職工醫(yī)保門特藥品”質(zhì)量安全。

　　醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對“雙通道”藥店履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的監(jiān)督，建立長效監(jiān)管機(jī)制，完善細(xì)化醫(yī)保用藥審核規(guī)則，依托全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)，強(qiáng)化智能監(jiān)控，使用談判藥時(shí)應(yīng)該嚴(yán)格落實(shí)定機(jī)構(gòu)、定醫(yī)師、可追溯等要求，實(shí)現(xiàn)患者用藥行為全過程監(jiān)管。醫(yī)保行政部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)分工加強(qiáng)對“雙通道”藥品費(fèi)用和基金支出常規(guī)分析和監(jiān)測工作，加大對協(xié)議藥店監(jiān)督檢查和評估考核力度，嚴(yán)厲打擊利用“雙通道”騙取醫(yī)?；鸬男袨椋_?；鸢踩?/span>

　　（四）統(tǒng)一醫(yī)保支付政策和醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，明確“雙通道”藥品直接結(jié)算的具體方式。

　　一是納入“雙通道”的藥品，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和“雙通道”藥店執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)和價(jià)格政策。

　　“雙通道”藥店銷售國家醫(yī)保談判藥品的零售價(jià)格不得高于國家規(guī)定的價(jià)格（即國家公布的最新醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)）。納入國家集中采購范圍的藥品應(yīng)按國家規(guī)定的價(jià)格銷售（“雙通道”藥店參與集中采購的，可允許在中選價(jià)格基礎(chǔ)上適當(dāng)加價(jià)，超出支付標(biāo)準(zhǔn)的部分由患者自付，支付標(biāo)準(zhǔn)以下部分由醫(yī)保按規(guī)定報(bào)銷）。

　　二是門診醫(yī)療費(fèi)用與醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行按人頭付費(fèi)或按總額付費(fèi)方式的，外配處方藥品的費(fèi)用，參保人付清應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分后，其余費(fèi)用由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與“雙通道”藥店直接結(jié)算，直接結(jié)算的費(fèi)用從支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用中扣除。

　　三是住院參?；颊呤褂糜伞半p通道”藥店外配至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“雙通道”藥品費(fèi)用，全部由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用中扣除，并支付給“雙通道”藥店，參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分由個(gè)人支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。當(dāng)次外配處方的藥品費(fèi)用記入?yún)⒈Ｈ吮敬巫≡嘿M(fèi)用。