HBGS-2020-11

關于印發《惠州市醫療保障局惠州市民政局惠州市財政局惠州市衛生健康局

惠州市扶貧開發辦公室城鄉困難人員醫療救助辦法》的通知

惠醫保發〔2020〕24號

各縣（區）醫療保障局、民政局、財政局、衛生健康局、扶貧開發辦公室，大亞灣區人力資源和社會保障局、衛生和計劃生育局，仲愷高新區社會事務局、宣教文衛辦，市社會保險基金管理局及各分局，各定點醫療機構：

　　《惠州市醫療保障局惠州市民政局惠州市財政局惠州市衛生健康局惠州市扶貧開發辦公室城鄉困難人員醫療救助辦法》業經十二屆116次市政府常務會議通過，現印發給你們，請遵照執行。

惠州市醫療保障局  

惠州市民政局   

惠州市財政局   

惠州市衛生健康局  

惠州市扶貧開發辦公室 

2020年2月28日   

惠州市醫療保障局惠州市民政局惠州市財政局惠州市衛生健康局

惠州市扶貧開發辦公室城鄉困難人員醫療救助辦法

　　第一條 為進一步完善我市城鄉困難人員醫療救助制度，根據《廣東省社會救助條例》、《關于印發〈廣東省困難群眾醫療救助暫行辦法〉的通知》（粵民發〔2016〕184號）、《廣東省醫療保障局廣東省財政廳廣東省扶貧開發辦公室關于印發廣東省醫療保障扶貧三年行動實施方案（2018-2020年）的通知》（粵醫保發〔2018〕4號）、《廣東省醫療保障局廣東省民政廳廣東省財政廳廣東省人力資源和社會保障廳廣東省衛生健康委員會廣東省扶貧開發辦公室廣東省政務服務數據管理局廣東省殘疾人聯合會關于進一步加強醫療救助“一站式”結算工作的通知》（粵醫保發〔2018〕5號）精神，結合我市實際，制定本辦法。

　　第二條 本辦法所稱醫療救助，是指對本辦法第三條確定的城鄉困難人員（以下統稱救助對象）參加基本醫療保險給予資助，保障其獲得基本醫療保險服務；對救助對象符合規定的醫療費用，在扣除各種醫療政策性補償、補助、減免及社會指定醫療捐贈后的個人承擔部分，給予適當救助，幫助救助對象獲得基本醫療服務。

　　本辦法所稱符合規定的醫療費用，是指救助對象因病、生育或因非第三方責任所受傷害就醫發生的納入基本醫療保險支付范圍內的醫藥費用（以下統稱政策內費用）和納入基本醫療保險支付范圍應由個人承擔的自負比例費用（以下統稱自負費用）及本次治療過程中發生治療必須的但不屬于基本醫療保險支付范圍的費用（以下統稱自費費用）。上述費用不含《惠州市社會基本醫療保險辦法》中規定的“不納入基本醫療保險支付范圍的費用”。

　　本辦法所稱標準床位費，是指收治救助對象醫療機構三人及三人以上病房收費標準。

　　第三條 本辦法所稱救助對象：

　　（一）特困供養人員；

　　（二）困境兒童；

　　（三）本市社會福利機構收養的政府供養人員；

　　（四）最低生活保障家庭成員；

　　（五）建檔立卡對象；

　　（六）低收入家庭成員；

　　（七）其他特殊困難人員。

　　除上述第（五）項救助對象由扶貧部門負責認定外，其他的由民政部門負責認定。扶貧部門和民政部門應當將其認定的人員名冊分別同時向醫療保險經辦機構（以下統稱醫保經辦機構）和稅務部門推送。

　　第四條 本辦法規定的救助對象由醫療救助基金全額資助參加城鄉居民基本醫療保險（以下統稱居民醫保）。對救助對象參加職工基本醫療保險（以下統稱職工醫保）的個人繳費部分，按照資助參加居民醫保的標準給予資助。救助對象在一個年度內只能享受職工醫保或居民醫保其中一次財政資助。每年12月25日前由扶貧部門和民政部門分別將下一年度的醫療救助對象名冊送同級醫保經辦機構和稅務部門，由醫保經辦機構錄入系統；已實現信息系統對接的由信息系統實時推送；每月截止推送時間為25日，之后認定的納入下月推送范圍。

　　第五條 醫療救助基金主要由各級政府財政補助組成，具體來源如下：

　　（一）中央、省、市、縣（區）財政安排用于醫療救助的資金；

　　（二）社會各界捐贈的用于醫療救助的資金；

　　（三）醫療救助基金利息收入；

　　（四）按規定可用于城鄉困難人員醫療救助的其他資金。

　　第六條 基金按如下方式管理：

　　（一）建立市級醫療救助基金，按照公開、公平、公正、專款專用、收支平衡、略有結余的原則進行管理和使用，不得從中提取或列支管理費。

　　（二）在市社會保障基金財政專戶設立子賬戶，醫療救助基金納入市社會保障基金財政專戶管理，專款專用，單獨建賬，獨立核算。全市統一救助范圍、統一待遇標準、統一資金管理、統一經辦服務，各縣（區）分別記賬。

　　（三）縣級醫療救助基金專戶中的結余資金，應在進行清算后全額劃轉市級財政專戶。各級財政公共預算、彩票公益金安排的醫療救助資金及其他來源用于醫療救助的資金，應及時劃入市醫療救助基金財政專戶。

　　（四）醫療救助基金收入從社會保障基金醫療救助基金財政專戶支付到醫保經辦機構基金支出戶，由醫保經辦機構基金支出戶直接向定點醫療機構支付醫療救助“一站式”結算資金。

　　（五）建立醫療救助預付款制度。醫療救助預付款的額度按照上年度實際費用的25%確定，由市級醫保經辦機構在每年1月初測算并報市級財政部門審批后劃入市級醫保經辦機構醫療救助基金支出戶，測算及核定情況同時抄送市醫療保障局。醫療救助預付款專項用于救助對象醫療救助結算，每年年末余額結轉下一年度抵減預付款額度。

　　（六）醫保經辦機構要加強內部管理，結合實際制定相應的財務管理制度及基金使用規定。

　　第七條 市、縣（區）在社會福利彩票公益金的地方留存部分按照20%比例提取醫療救助資金納入公共預算統籌，列入年度預算安排。市醫保局每年根據上年度醫療救助基金收支情況，測算財政應安排補助資金；除中央、省和市補助外，根據事權和支出責任相一致原則，按照各縣（區）受救助人數由各縣（區）分擔。

　　第八條 醫療救助區分為門診醫療救助（含門診特定病種）、住院醫療救助和二次醫療救助。本辦法規定的救助對象年度內發生符合規定的醫療費用按下列標準予以救助，并與基本醫療保險和大病二次補償實現“一站式”結算：

　　（一）門診醫療救助（含特定門診）：救助對象在本市區域內醫保定點醫療機構發生的符合門診統籌規定和門診特定病種規定（含使用國家談判藥中的抗腫瘤藥的個人自負比例部分）的醫藥費用，在經基本醫療保險報銷后的部分按100%予以救助。

　　（二）住院救助：救助對象住院發生的政策內費用，在經基本醫療保險和大病二次補償報銷后（含住院起付標準）的部分按100%予以救助（含確需轉往本市行政區域外定點醫療機構就醫的差額部分，或到本市行政區域外當地定點醫療機構就醫的差額部分，以及異地就讀學生就醫或急診就醫的費用）。

　　（三）二次醫療救助：救助對象年度內就醫（指住院、特定門診和普通門診）發生的自負和自費費用實施二次醫療救助。本辦法第三條第一、二和三項規定的救助對象給予100%救助，但前項規定之外的費用及第三條第四、五、六和第七項規定的救助對象實行分段累計的階梯式救助；不設年度最高救助限額。具體標準如下：2000元（含本數）以內按100%予以救助；2000元（不含本數）以上至4000元（含本數）以內按60%予以救助；4000元（不含本數）以上至10000元（含本數）以內按40%予以救助；10000元（不含本數）以上的按20%予以救助。年度內醫保基金支付的住院費用和特定門診費用超過最高支付限額后的部分，按10%的比例救助。

　　第九條 救助對象發生符合規定的醫療費用因特殊原因不能實行“一站式”結算的，由救助對象本人或監護人持當年就醫時醫生開具的處方或住院清單和有效票據（原件丟失的可憑當次有效票據的復印件）到當地醫保經辦機構以“零星救助”的方式申請救助。需“零星救助”的醫療費用通常應在下一年度的6月30日前完成申請。

　　第十條 本辦法規定的救助對象在市內定點醫療機構住院的，免收住院押金。

　　第十一條 具有下列情形之一的不予救助：

　　（一）自行到非正規醫療機構就醫、自行購買藥品，或就醫購藥無正規票據的費用；

　　（二）因自身違法行為導致的醫療費用；

　　（三）因自殺、自殘等發生的醫療費用（精神或智力障礙患者除外）；

　　（四）因第三人侵權導致損害結果產生的醫療費用（不含經司法機關認定對方逃逸、第三方無賠償能力或非違法應由本人承擔的責任）；

　　（五）超出標準床位費的部分費用（急救搶救除外）；

　　（六）縣級以上人民政府規定的其他不予救助的情況。

　　第十二條 市、縣（區）、鄉鎮（街道）三級政府有關部門應根據醫療救助工作實際，配備與工作量相適應的工作人員，安排與工作需要相適應的工作經費。

　　第十三條 任何單位和個人不得騙取、挪用、克扣、截留醫療救助基金，否則依法追究有關單位和人員的責任。

　　第十四條 從事醫療救助的工作人員有下列行為之一的，給予批評教育或依法給予處分；情節嚴重構成犯罪的，依法追究刑事責任：

　　（一）玩忽職守、徇私舞弊，或挪用、扣壓、拖欠醫療救助基金的；

　　（二）不按規定程序、時限受理醫療救助申請，對符合條件的申請人不予辦理或對不符合條件的申請人違規辦理醫療救助待遇的；

　　（三）違規泄露救助對象公示范圍以外信息的；

　　（四）其他違反醫療救助相關規定的。

　　第十五條 救助對象采取虛報、隱瞞、偽造等手段，騙取醫療救助基金的，應給予批評教育，并對騙取的醫療救助基金予以追回，相關信息記入有關部門建立的誠信體系，情節嚴重或構成犯罪的，移交有關部門依法追究法律責任。

　　第十六條 定點醫療機構違反《惠州市社會基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議》，對不按規定用藥、診療以及提供醫療服務所發生的費用，醫療救助基金不予結算；造成醫療救助基金流失或浪費的，終止定點合作協議，取消定點醫療機構資格，并依法追究責任。

　　第十七條 由市民政局代表各縣（區）所簽訂的《惠州市醫療救助保險服務項目協議》繼續執行至協議到期。之后醫療救助承辦方式，由市醫保局商相關部門按程序辦理。

　　第十八條 符合“具有本地戶籍或者符合條件的持本地居住證的常住人口、當年在本省基本醫療保險協議管理醫療機構住院治療疾病和診治門診特定項目，其個人負擔的符合規定的醫療費用達到或者超過家庭年可支配總收入的百分之六十，且家庭資產總值低于戶籍所在地或者居住地規定的上限的”救助情形，執行省、市的其他有關規定。

　　第十九條 本辦法自2020年3月1日起施行，有效期2年。《關于印發〈惠州市民政局財政局人力資源和社會保障局衛生局審計局城鄉困難居民醫療救助辦法〉的通知》（惠民〔2013〕158號）同時廢止。